СТО Газпром 18000.4-008-2019 

      

 СТАНДАРТ ПУБЛИЧНОГО АКЦИОНЕРНОГО ОБЩЕСТВА "ГАЗПРОМ"

 АНАЛИЗ КОРЕННЫХ ПРИЧИН ПРОИСШЕСТВИЙ. ПОРЯДОК ИХ УСТАНОВЛЕНИЯ И РАЗРАБОТКИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ 
ОКС 13.100; 13.200 
Дата введения 2019-07-10 

      

 Предисловие 
1 РАЗРАБОТАН Публичным акционерным обществом "Газпром"

2 ВНЕСЕН Управлением 307/10 Департамента 307 ПАО "Газпром"

3 УТВЕРЖДЕН И ВВЕДЕН В ДЕЙСТВИЕ приказом ПАО "Газпром" от 31 мая 2019 г. N 208

4 ВВЕДЕН ВПЕРВЫЕ

ВНЕСЕНО Изменение N 1, утвержденное и введенное в действие приказом ПАО "Газпром" от 21 марта 2022 г. N 99 c 01.07.2022 

 Введение 
Настоящий стандарт направлен на реализацию Политики ПАО "Газпром" [1] с целью обеспечения безопасных условий труда, сохранения жизни и здоровья работников, снижения уровня аварий, пожаров и инцидентов на объектах структурных подразделений и филиалов ПАО "Газпром", его дочерних обществ и организаций, посредством проведения анализа коренных причин происшествий в области производственной безопасности. 

Настоящий стандарт относится к комплексу стандартов ПАО "Газпром" "Единая система управления производственной безопасностью" и разработан с целью обеспечения единства подходов к порядку установления и анализа коренных причин происшествий в области производственной безопасности, разработки мероприятий по их предупреждению. 

Анализ коренных причин проводится для выявления причин, всех способствующих факторов и сопутствующих событий происшествия. Результаты анализа коренных причин применяются для информирования работников структурных подразделений и филиалов ПАО "Газпром", его дочерних обществ и организаций о происшествии и причинах, спровоцировавших происшествие, для разработки и реализации мероприятий, направленных на предупреждение и (или) снижение вероятности возникновения аналогичных происшествий.

Настоящий стандарт разработан авторским коллективом в следующем составе: Д.В.Пономаренко, Д.А.Четин, Е.Ю.Махмутянова (ПАО "Газпром").

Пунктирной рамкой по тексту настоящего стандарта выделены положения, имеющие региональные особенности применения в ПАО "Газпром", которые приведены в региональных приложениях 1 и 2.

      1 Область применения 
1.1 Настоящий стандарт устанавливает единый порядок установления коренных причин происшествий, их анализа с целью разработки и реализации мероприятий по предупреждению происшествий в области производственной безопасности.

(Измененная редакция, Изм. N 1).

1.2 Настоящий стандарт предназначен для применения структурными подразделениями и филиалами ПАО "Газпром", его дочерними обществами и организациями при выявлении причин происшествий в области производственной безопасности.

(Измененная редакция, Изм. N 1).

1.3 Установленные настоящим стандартом методы проведения анализа коренных причин происшествий могут применяться для определения причин несоответствий, выявленных внутренними проверками.

      2 Нормативные ссылки 
В настоящем стандарте использованы нормативные ссылки на следующие стандарты:

ГОСТ 12.0.002-2014 Система стандартов безопасности труда. Термины и определения

ГОСТ Р 51898-2002 Аспекты безопасности. Правила включения в стандарты

ГОСТ Р 51901.5-2005 (МЭК 60300-3-1:2003) Менеджмент риска. Руководство по применению методов анализа надежности

ГОСТ Р 56091-2014 Техническое расследование и учет аварий и инцидентов на объектах Единой и региональных систем газоснабжения

СТО Газпром 18000.1-001-2021 Единая система управления производственной безопасностью. Основные положения

СТО Газпром 18000.1-002-2020 Единая система управления производственной безопасностью. Идентификация опасностей и управление рисками в области производственной безопасности

СТО Газпром 18000.3-004-2020 Единая система управления производственной безопасностью. Организация и проведение аудитов

Примечание - При пользовании настоящим стандартом целесообразно проверить действие ссылочных стандартов в информационной системе общего пользования - на официальном сайте национального органа Российской Федерации по стандартизации в сети Интернет или по ежегодно издаваемому информационному указателю "Национальные стандарты", который опубликован по состоянию на 1 января текущего года, и по выпускам ежемесячно издаваемого информационного указателя "Национальные стандарты" за текущий год. Действие стандартов ПАО "Газпром" проверяют в журнале регистрации документов Системы стандартизации ПАО "Газпром", размещенном на сайте ПАО "Газпром", на сайте официального издателя, в Единой информационной системе по техническому регулированию ПАО "Газпром". Если заменен ссылочный документ, на который дана недатированная ссылка, то рекомендуется использовать действующую версию этого документа с учетом всех внесенных в данную версию изменений. Если заменен ссылочный документ, на который дана датированная ссылка, то рекомендуется использовать версию этого документа с указанным выше годом утверждения (принятия). Если после утверждения настоящего стандарта в ссылочный документ, на который дана датированная ссылка, внесено изменение, затрагивающее положение, на которое дана ссылка, то это положение рекомендуется применять без учета данного изменения. Если ссылочный документ отменен без замены, то положение, в котором дана ссылка на него, рекомендуется применять в части, не затрагивающей эту ссылку. 

(Измененная редакция, Изм. N 1).

      3 Термины, определения и сокращения 
3.1 В настоящем стандарте применены термины в соответствии с ГОСТ 12.0.002, ГОСТ Р 51901.5, СТО Газпром 18000.1-001, СТО Газпром 18000.3-004, а также следующие термины с соответствующими определениями и сокращениями: 

3.1.1 анализ коренных причин: Процесс выявления обстоятельств, создавших условия наличия или проявления непосредственной причины возникновения фокусного события, их документирования, планирования и сбора данных, экспертизы результатов, с использованием соответствующих методов с целью разработки мероприятий по их предупреждению и последующего информирования работников. 

3.1.2 барьер: Функция безопасности, являющаяся техническим или организационным действием, направленным на предотвращение возникновения неблагоприятных событий или снижение тяжести их последствий. 

Примечание - Барьеры могут быть техническими (автоматическое регулирование технологического процесса, физические ограничители неправильного выполнения работ и т.п.) или административными (процедуры, контроль, обучение, тренировки и т.п.). 

3.1.3 (Исключен, Изм. N 1).

3.1.4 коренная причина: Обстоятельство, создавшее условия для наличия или проявления непосредственной причины возникновения фокусного события.

3.1.5 крупный ущерб: ущерб, превышающий 1000 тыс.руб., включающий материальные потери, восстановительную стоимость утерянного имущества, затраты на ликвидацию, недополученную прибыль.

3.1.6 методы анализа коренных причин: Инструменты анализа данных, имеющих отношение к фокусному событию, позволяющие оценивать полноту и взаимосвязанность собранных данных, осуществлять поиск недостающих данных, интерпретировать данные и выявлять причинную обусловленность событий и условий, приведших к фокусному событию. 

3.1.7 микротравма: Незначительная травма, практически не требующая медицинского вмешательства или требующая такого вмешательства в минимальной форме и потому не сказывающаяся на трудоспособности пострадавшего. 

Примечание - Значение выделения, а также фиксации и учета микротравм, ведущихся исключительно добровольно, состоит в том, что распространенность микротравм является своеобразным индикатором возможности более серьезного травмирования.

[ГОСТ 12.0.002-2014, пункт 2.2.19] 	

3.1.8 непосредственная причина: Явление, процесс, событие, действие, обстоятельство, условие или их сочетание при отсутствии других причинных факторов, которые привели к возникновению фокусного события.

3.1.9 (Исключен, Изм. N 1). 	

3.1.10 окружающая среда: Окружение и условия, в которых осуществляется конкретная деятельность. 

3.1.11 опасные ситуации: Обстоятельства, в которых люди, имущество или окружающая среда подвергаются опасности. 

[ГОСТ Р 51898-2002, пункт 3.6] 	

			
	3.1.12 объективное свидетельство (objective evidence): Данные, подтверждающие наличие или истинность чего-либо. 

Примечания

1 Объективное свидетельство может быть получено путем наблюдения, измерения, испытания или другим способом.

2 Объективное свидетельство для цели аудита обычно включает записи, изложение фактов или другую информацию, которые имеют отношение к критериям аудита и могут быть проверены.

[ГОСТ Р ИСО 9000-2015, пункт 3.8.3]* 

_______________ 
* В оригинале наружная рамка выделена пунктиром. - Примечание изготовителя базы данных.

3.1.13 (Исключен, Изм. N 1). 	

3.1.14 правило остановки: Точка анализа, в которой дополнительные исследования по выявлению коренной причины более не требуются. 
            
3.1.15 причина: Явление, процесс, событие, действие, обстоятельство, условие, состояние или их сочетание, которые приводят к происшествию. 

Примечание - Причина может возникать во время разработки технических условий, проектирования, производства, монтажа, эксплуатации или технического обслуживания. 
          
3.1.16 причинный фактор: Явление, процесс, событие, действие, обстоятельство, условие, состояние или их сочетание, которые привели к происшествию.

3.1.17 происшествие: Любое нежелательное событие, случившееся в структурных подразделениях и филиалах ПАО "Газпром", его дочерних обществ и организаций, которое привело или могло привести к ущербу здоровью работника, а также посетителя, подрядчика на производстве, аварии, инциденту, пожару. 

3.1.18 (Исключен, Изм. N 1). 	

3.1.19 способствующий фактор: Явление, процесс, событие, действие, обстоятельство, условие или их сочетание, повлиявшие на возникновение фокусного события, устранение которых приведет к уменьшению вероятности наступления фокусного события, но не сможет непосредственно его предотвратить.

3.1.20 фокусное событие: Определенный набор обстоятельств, которые требуют рассмотрения и анализа с помощью специальных методов анализа. 

Примечание - Фокусным может быть любое событие, причины которого необходимо установить. В качестве фокусного события могут быть рассмотрены: 

- происшествие; 

- промежуточное событие в цепочке событий, которые привели к происшествию (например, отказ технического устройства, который при дальнейшем развитии событий привел к аварийной ситуации, отказы барьеров); 

- событие, последовавшее за происшествием (например, изменение состояния пострадавшего после оказания ему медицинской помощи или по истечении определенного времени после происшествия); 

- возникновение специфического набора обстоятельств, при которых происходит фокусное событие. 

3.1.21 человеческая ошибка: Несоответствие между выполненными или невыполненными действиями человека и действиями, которые подразумевались или подлежали выполнению. 

3.1.22 человеческий фактор: Набор присущих людям физиологических и психологических возможностей и ограничений, которые в случае непринятия их во внимание могут стать причиной возникновения несоответствий и (или) происшествий. 

	3.1.23 элемент, объект (item, entity): Любая часть, компонент, устройство, подсистема, функциональный модуль, оборудование или система, которая может быть рассмотрена как самостоятельная единица. 

Примечание - Элемент может представлять собой аппаратное средство, программное обеспечение или и то, и другое и может в отдельных случаях включать людей. 

[ГОСТ Р 51901.5-2005, пункт 3.1]* 

_______________ 
* В оригинале наружная рамка выделена пунктиром. - Примечание изготовителя базы данных. 
           
3.2 В настоящем стандарте применены следующие сокращения:

АКП - анализ коренных причин;

ДОиО - дочерние общества, организации и филиалы ПАО "Газпром"; 
            
ДТП - дорожно-транспортное происшествие;

ЕСУПБ - Единая система управления производственной безопасностью ПАО "Газпром";

НС - несчастный случай;

ОПО - опасный производственный объект;

ПБ - производственная безопасность;

подразделение - филиал или структурное подразделение дочернего общества или организации ПАО "Газпром";

профильная служба - структурные подразделения, работники, на которые в соответствии с организационной структурой филиала ПАО "Газпром", дочернего общества или организации ПАО "Газпром" возложены функции в области производственной безопасности.

(Измененная редакция, Изм. N 1).

      4 Инициирование процесса анализа коренных причин 
4.1 АКП используется для выявления причин происшествий и дальнейшего анализа выявленных коренных причин с целью исключения их повторного появления. 

(Измененная редакция, Изм. N 1).

4.2 В рамках проведения АКП определяют следующие причины происшествий: 
- непосредственные причины; 
- коренные причины.

(Измененная редакция, Изм. N 1).

4.3 АКП применяют к следующим происшествиям: 

- несчастные случаи (происшествия категории "А");

- техногенное событие в области промышленной безопасности на ОПО (происшествия категории "Б");

- пожары (происшествия категории "Г");

- дорожно-транспортные происшествия (происшествия категории "Д");

- происшествия без последствий в области охраны труда, промышленной и пожарной безопасности (микротравмы, нарушения в системе управления промышленной безопасностью (ПК) и т.п.) (происшествия категории "Е");

- расследованные ранее происшествия всех категорий;

- острое профессиональное заболевание (отравление) (происшествия категории "В").

Классификация происшествий ЕСУПБ приведена в приложении А.

(Измененная редакция, Изм. N 1).

4.4 Необходимость применения процедуры АКП к расследованным ранее в соответствии с нормативными правовыми, в том числе законодательными, актами происшествиям, а также к происшествиям категории "Е" определяет руководитель ДОиО. Результаты проведенного анализа коренных причин происшествия используют для предотвращения происшествий аналогичного характера в будущем. 
Порядок учета и расследования происшествий категории "Е" определяется локальным нормативным актом ДОиО.

(Измененная редакция, Изм. N 1).

4.5 Описание этапов анализа, сведения о действиях в рамках этапов, ответственность и сроки проведения представлены в таблице 1. 

Таблица 1 - Этапы АКП, действия в рамках этапов, участники и сроки проведения 

Номер этапа 	Наименование этапа 	Мероприятие этапа 	Участник этапа 	Срок этапа 	
1. 	Документирование (фиксация) обстоятельств происшествия 	Осмотр места происшествия и документирование (фиксация) обстоятельств 	Руководитель подразделения, в котором произошло происшествие; 

ответственные специалисты 	Незамедлительно после получения информации о происшествии 	
2. 	Планирование сбора данных 	Определение руководителя АКП 	Руководитель ДОиО (в зависимости от уровня руководителя группы АКП, определяемого в соответствии со сведениями таблицы 2) 	В течение календарного дня с момента происшествия 	
  	  	Назначение группы АКП 	Руководитель группы АКП определяет состав группы 	В течение 3 календарных дней с момента происшествия 	
  	  	Назначение членов группы для анализа данных, полученных при документировании обстоятельств 	Руководитель группы АКП 	В течение 3 календарных дней с момента происшествия 	
3. 	Информирование ДОиО о происшествии 	Распространение информационного листка "Молния" в соответствии с разделом 9 	Профильная служба ДОиО 

Инспекционный контрольный орган 	В течение 5 календарных дней с момента происшествия 	
4. 	Сбор данных о происшествии и сопутствующих событиях 	В соответствии с разделами 6-8 	Руководитель группы АКП, члены группы АКП 	По пункту 4.9 	
5. 	Анализ собранных материалов о происшествии и сопутствующих событиях. Формирование материалов 	  	  	  	
6. 	Проверка результатов 	  	  	  	
7. 	Информирование ДОиО о причинах возникновения происшествия 	Распространение информационного листка "Внимание!" в соответствии с разделом 9 	Профильная служба ДОиО 

Инспекционный контрольный орган 	В течение 3 календарных дней после утверждения отчета об АКП 	
8. 	Разработка мероприятий по предупреждению аналогичных происшествий 	В соответствии с разделом 10 	Руководитель подразделения ДОиО 	В течение 15 рабочих дней после получения информационного листка "Внимание!" 	

(Измененная редакция, Изм. N 1).

4.6 Ответственные по каждому этапу процесса АКП по каждому виду происшествий определяются локальным нормативным актом (нормативным документом) или распорядительным документом ДОиО*. 
________________ 
* Изменением N 1 по тексту настоящего стандарта слово "ДОиФ" заменено словом "ДОиО". - Примечание изготовителя базы данных.

4.6.1 При наступлении происшествий категорий "А", "Б", "В", "Г", "Д" ответственным специалистом на месте происшествия осуществляется фиксация всех обстоятельств происшествия. Допускается производить документирование обстоятельств происшествия силами сменного и (или) иного персонала ДОиО в случаях, когда направление на место происшествия ответственного специалиста ДОиО связано с потерей времени (ночное время, выходные и нерабочие праздничные дни, иные случаи).

(Измененная редакция, Изм. N 1).

4.6.2 Ответственный специалист прибывает на место происшествия с дежурным набором средств для сбора объективных свидетельств происшествия. Дежурный набор средств для сбора объективных свидетельств происшествия определяется в соответствии с приложением Б.

4.6.3 Состав группы АКП утверждается распорядительным документом ДОиО на основе классификации происшествий и в соответствии с требованиями, приведенными в таблице 2, в течение трех суток с момента наступления происшествия.

Таблица 2 - Состав группы АКП

Происшествие* 	Категория 	Руководитель группы АКП 	Члены группы 	
  	происшествия 	Представитель ПАО "Газпром" 	Главный инженер - первый заместитель генерального директора ДОиО, заместитель генерального директора по направлению деятельности 	Главный инженер подразделения ДОиО, заместитель начальника подразделения ДОиО по направлению деятельности 	Подразделение ПАО "Газпром", уполномоченное в области ПБ и (или) инспекционный контрольный орган 	Профильное структурное подразделение ПАО "Газпром"** 	ДОиО 	Подразделение ДОиО 	
Несчастный случай со смертельным исходом, групповой НС 	А 	По поручению представителя высшего руководства ПАО 	*** 	- 	*** 	*** 	*** 	  	
Несчастный случай (без смертельного исхода) 	  	"Газпром" по ПБ 	- 	*** 	- 	- 	*** 	*** 	
Авария с пострадавшим(-ми) и (или) крупным ущербом 	Б 	  	*** 	- 	*** 	*** 	*** 	  	
Авария с крупным ущербом (без пострадавшего) 	  	  	*** 	- 	*** 	*** 	*** 	  	
Авария 	  	  	*** 	- 	- 	- 	*** 	*** 	
Инцидент 	  	  	*** 	- 	- 	- 	*** 	*** 	
Предпосылка к инциденту 	  	  	- 	*** 	- 	- 	*** 	*** 	
Острое профессиональное заболевание (отравление) со смертельным исходом, групповое острое профессиональное заболевание (отравление) 	В 	  	*** 	- 	*** 	*** 	*** 	- 	
Острое профессиональное заболевание (отравление) без смертельного исхода 	  	  	- 	*** 	- 	- 	*** 	*** 	
Пожар с пострадавшим(-и) (погибшим(и) 	Г 	  	*** 	- 	*** 	- 	*** 	- 	
Пожар с крупным ущербом 	  	  	*** 	- 	*** 	*** 	*** 	  	
Пожар 	  	  	*** 	- 	  	  	*** 	*** 	
ДТП со смертельным исходом 	Д 	  	*** 	- 	*** 	*** 	*** 	  	
ДТП 	  	  	- 	*** 	- 	- 	- 	*** 	
Микротравмы 	Е 	  	- 	*** 	- 	- 	- 	*** 	
Нарушения в СУПБ (ПК) 	  	  	- 	*** 	- 	- 	- 	*** 	
Примечание - 

* В случае возможности отнесения происшествия к нескольким категориям необходимо формировать состав группы АКП по наиболее тяжелой категории происшествия. 

** Структурное подразделение ПАО "Газпром", курирующее область (направление) деятельности, при осуществлении которой произошло происшествие. 

*** Член комиссии, в обязательном порядке включаемый в состав группы АКП. 

(Измененная редакция, Изм. N 1).

4.7 В состав группы АКП из ДОиО, подразделения ДОиО включаются ответственный специалист или представитель сменного и (или) иного персонала ДОиО, а также представители:

- структурного подразделения по производственной безопасности со знанием методов анализа коренных причин;

- подразделения, в котором произошло происшествие.

При необходимости руководитель группы АКП может включить в состав группы АКП других специалистов.

4.8 Включение в группу АКП представителей ПАО "Газпром" и инспекционных контрольных органов осуществляется по согласованию с соответствующими структурными подразделениями ПАО "Газпром". 
По поручению представителя высшего руководства ПАО "Газпром" по ПБ в ПАО "Газпром" может быть сформирована собственная группа АКП.

(Измененная редакция, Изм. N 1).

4.9 Сроки проведения АКП устанавливаются для каждой категории происшествий:

а) в случае наступления происшествий категорий "А", "В", "Г", "Д" в течение 45 календарных дней со дня происшествия, но не ранее окончания расследования происшествия в соответствии с нормативно-правовыми, в том числе законодательными, актами;

б) в случае наступления происшествий категории "Е" - в течение 15 рабочих дней со дня происшествия. 

(Измененная редакция, Изм. N 1).

4.10 В случаях проведения исследований и экспертиз, привлечения экспертов в предметной области из других организаций по решению руководителя группы АКП срок АКП может быть продлен.

      5 Документирование обстоятельств происшествия 
5.1 В целях исключения потери информации об условиях возникновения происшествия и событиях, способствовавших возникновению происшествия, специалист профильной службы или ответственный специалист, прибывший на место происшествия, должен незамедлительно задокументировать обстоятельства происшествия и провести опрос участников и очевидцев происшествия, а также работников, первыми прибывших на место происшествия. 

5.2 В результате документирования на месте происшествия должны быть собраны следующие данные:

- дата и время прибытия на место происшествия; 

- наименование подразделения, цеха, участка, рабочего места или участка местности, где произошло происшествие;

- дата, смена и время и (или) интервал времени, когда произошло происшествие;

- географические координаты и описание места происшествия, случившегося вне места постоянного базирования подразделения;

- задание, которое выполняли работники, часть задания или операция, при которой произошло происшествие, режим работы оборудования в это время;

- вовлеченные в происшествие работники и их роли, очевидцы происшествия;

- оборудование, инструмент и приспособления, средства измерений, блокировки и сигнализации, которые имели или могли иметь отношение к происшествию, и их состояние;

- перечень средств коллективной и индивидуальной защиты и их состояние;

- копии соответствующих листов и титульных листов учетной документации (журналов, бланков, актов, отчетов, удостоверений, скриншотов данных информационных систем и т.п.), в которых зарегистрированы имеющие или предположительно имеющие отношение к происшествию данные о технологическом процессе, проводимой операции, выполняемом задании, записи автоматических регистраторов;

- результаты опроса участников и очевидцев процесса;

- факторы окружающей среды, которые имели или могли иметь отношение к происшествию: температура, освещенность, влажность, погодные условия и прочие факторы, существенные для конкретного события;

- схема места происшествия с отражением расположения существенных для анализируемого происшествия людей и объектов и указанием расстояний между ними;

- другие данные, имеющие отношение к происшествию. 

5.3 Выполняя работу по документированию обстоятельств происшествия, специалист профильной службы или ответственный специалист должны обеспечить собственную безопасность, учитывая присутствующие на месте происшествия опасности (взрыв, пожар, воздействие высоких или низких температур, выделение вредных и токсичных веществ, возможность обрушения строительных конструкций, поражения электрическим током, травмирования острыми краями поврежденного оборудования, зданий и сооружений и пр.).

5.4 Требования к документированию обстоятельств происшествий и заполняемые формы документирования обстоятельств происшествий приведены в приложении В. 

      6 Планирование и сбор данных 
6.1 Группа АКП проводит анализ данных, собранных на этапе документирования обстоятельств происшествия, для установления их полноты, корректности и непротиворечивости. 

(Измененная редакция, Изм. N 1).

6.2 На основе проведенного анализа группа АКП определяет: 

- документы и данные, которые необходимо собрать в подразделении ДОиО (по месту происшествия) и непосредственно в ДОиО;

- документы и данные, которые необходимо собрать из внешних источников (сторонних организаций и информационных ресурсов); 

- перечень экспертиз и дополнительных исследований.

(Измененная редакция, Изм. N 1).

6.3 Рекомендации по планированию сбора данных приведены в приложениях Г и Д.

(Измененная редакция, Изм. N 1).

6.4 Группа АКП определяет фокусное событие или несколько событий, подлежащих анализу.

(Измененная редакция, Изм. N 1).

6.5 В целях исключения потери данных и (или) определения направления поиска данных при планировании сбора данных рекомендуется применять Журнал учета причинных факторов, оформляемый по форме согласно приложению Е.

(Измененная редакция, Изм. N 1).

6.5.1 (Исключен, Изм. N 1).

6.5.2 (Исключен, Изм. N 1).

6.5.3 (Исключен, Изм. N 1).

6.5.4 Сбор данных проводится для формирования полного объема информационных материалов и физических свидетельств, позволяющих приступить к проведению АКП.

6.5.5 Сбор данных осуществляется постоянно на протяжении всего анализа и носит повторяющийся характер: сбор данных, их анализ, выявление недостающей информации, сбор дополнительных данных и т.д. 

6.5.6 Собранные данные должны включать: 

- описание совокупности событий, обстоятельств и среды (окружающей среды, психологической среды, эргономических показателей среды и т.п.), влияющих на существование и развитие каких-либо явлений, ситуаций, происшествия; 

- описание условий до, во время и после возникновения происшествия; 

- действия/бездействие персонала; 

- сведения о технологических процессах, выполняемых работах, производственных заданиях, организации работ, подразделениях, участке, имеющих отношение к происшествию, включая технологические и организационные схемы, производственную документацию, локальные нормативные акты ДОиО, документы, подтверждающие квалификацию персонала, и т.п.; 

- статистические данные, касающиеся аналогичных предшествующих событий в ДОиО и (или) в ПАО "Газпром", если они известны; 

- отклонения от ожидаемых результатов; 

- взаимодействие с другими объектами и персоналом; 

- задействованное оборудование, его состояние и соответствие требованиям проектной, технологической документации, требованиям законодательных и локальных нормативных актов и т.д. 

6.5.7 На этапе сбора данных могут быть проведены повторные опросы участников и очевидцев происшествия, а также опросы непосредственных руководителей и других ответственных лиц, имеющих прямое или косвенное отношение к происшествию.

6.5.8 (Исключен, Изм. N 1).

6.5.9 После сбора всех данных, связанных с фокусным событием, члены группы АКП проверяют полученные данные с точки зрения их точности и возможности применения, принимают меры для сбора недостающих данных и устранения любых несоответствий с целью воспроизведения четкой и последовательной картины возникновения фокусного события. 

6.5.10 В результате сбора данных информация и основные сведения, подтвержденные физическими свидетельствами и показаниями очевидцев, должны быть сформированы по следующим направлениям (разделам): 
          
- обстоятельства, которые привели к возникновению фокусного события; 

- временная последовательность событий, которая привела к возникновению фокусного события; 

- места возникновения фокусного события; 

- действия людей, связанные с фокусным событием; 

- необходимые условия для возникновения фокусного события;

- последствия фокусного события.

      7 Анализ коренных причин 
7.1 Анализ коренных причин проводится для установления причин возникновения фокусного события путем структурирования собранных данных с применением специальных форм.

7.2 Для анализа данных с целью установления коренных причин происшествия используются методы анализа, перечень которых, а также рекомендации по их выбору представлены в таблице 3. 

Таблица 3 - Перечень методов анализа коренных причин происшествия

Название метода 	Содержание метода 	Назначение 	В каких случаях применяется 	
Анализ заданий 	Метод деления задачи и заданий на шаги или подзадачи, определения последовательности действий, инструкций, условий, инструментов и материалов, связанных с выполнением конкретной задачи или задания 	Позволяет составить представление о том, как работа должна была выполняться, если бы она выполнялась в соответствии со всеми предъявляемыми к ней требованиями и ожиданиями, и как она выполнялась в действительности 	1. Применяется для разовых работ, приведших к происшествию.

2. Порядок проведения работ выполняется без оформленной производственной документации.

3. Когда недостаточно знаний работников о составе и методах выполнения работ, оборудовании, инструменте, квалификации исполнителей, требованиях к рабочей среде 	
Анализ изменений 	Сравнение деятельности, осуществляемой до и после происшествия, с той же самой деятельностью, когда происшествия не произошло 	Позволяет определить различие между тем, что имело место в других ситуациях, и тем, что случилось 	1. Когда у членов группы АКП появляется предположение, что имело место изменение, которое как минимум повлияло на возникновение происшествия.

2. Когда есть возможность сравнения работ, то есть когда аналогичная или похожая работа выполнялась ранее, при этом происшествия зафиксировано не было.

3. При методологических сложностях, когда:

- причины возникновения происшествия не ясны;

- отсутствует регламентированная процедура выполнения работ 	
Анализ барьеров 	Анализ основывается на допущении, при котором происшествие возникает в результате воздействия, и такое воздействие можно предотвратить посредством использования барьеров. 
Нежелательное событие возникает в результате отсутствия, отказа или низкой эффективности барьеров 	Анализ барьеров проводится для того, чтобы определить, все ли барьеры, имеющие отношение к происшествию, имеются и эффективны 	Рекомендуется применять при анализе каждого происшествия при необходимости установления эффективности работы барьеров. Необходимость применения метода определяет руководитель АКП	
Метод "Почему" 	Используется прямой процесс постановки вопросов для выявления коренных причин. 
АКП осуществляется путем итеративной постановки вопросов: "Почему?" или "Что это вызвало?" для установления связей между причинами 	Используются самостоятельно как в простых ситуациях, так и в сложных разветвленных методах анализа. Может быть полезен при опросе очевидцев для уточнения последовательности событий происшествия 	При анализе каждого происшествия 	

(Измененная редакция, Изм. N 1).

7.3 Для установления последовательности событий и сопутствующих им условий, приведших к возникновению происшествия, необходимо построить шкалу событий и условий. Шкала событий и условий формируется в соответствии с приложением Е.а.

(Измененная редакция, Изм. N 1).

7.3.1 (Исключен, Изм. N 1).

7.3.2 (Исключен, Изм. N 1).

7.4 Анализ коренных причин проводится с использованием методов, перечисленных в приложении К. 

Методы анализа необходимо использовать после построения шкалы событий и условий.

(Измененная редакция, Изм. N 1).

7.5 На всех этапах проведения АКП может возникнуть потребность в сборе дополнительных данных для устранения разногласий или пробелов при проведении анализа. Решение о приостановке этапа проведения анализа и сборе дополнительных данных принимает руководитель группы АКП.

7.6 Решение о признании соответствующей причины коренной и об отсутствии необходимости в дальнейшем проведении анализа принимает руководитель группы АКП.

Рекомендуется определять не более пяти коренных причин происшествий.

(Измененная редакция, Изм. N 1).

7.7 При обнаружении коренных причин, указывающих на недостатки вне ЕСУПБ, но оказывающих (либо способных оказать) негативное влияние на безопасность работников, руководитель группы АКП принимает меры по информированию руководителя ДОиО с целью последующего принятия соответствующих управленческих решений.

(Измененная редакция, Изм. N 1).

7.7.1 (Исключен, Изм. N 1).

7.7.2 (Исключен, Изм. N 1).

7.7.3 (Исключен, Изм. N 1).

7.7.4 (Исключен, Изм. N 1).

7.7.5 (Исключен, Изм. N 1).

7.7.6 (Исключен, Изм. N 1).

7.7.7 (Исключен, Изм. N 1).

7.8 Результаты анализа коренных причин происшествий должны быть отражены в отчете, который оформляется по форме в соответствии с приложением Л. 

7.9 Отчет предназначается для использования ДОиО и ПАО "Газпром" и должен содержать следующие сведения: 

- заполненную форму документирования обстоятельств происшествия;

- заполненные формы опроса работников, имеющих отношение к происшествию: участников, очевидцев происшествия и руководителей;

- план сбора данных (при наличии);

- фотографии и схемы;

- план анализа данных (при наличии);

- шкалу событий и условий;

- результаты анализа коренных причин;

- результаты экспертиз;

- мероприятия по предупреждению происшествий; 

- любые иные материалы, подтверждающие полноту и корректность проведенного анализа и его результатов, в том числе заключения о коренных причинах происшествия.

По решению руководителя группы АКП в отчетах приводят сведения о вопросах, не включенных по тем или иным причинам в область анализа. Такими причинами могут быть различные ограничения, оказавшие влияние на работу группы АКП, например, недостаток знаний в предметной области, недостаток знаний нормативной базы, невозможность получения информации от государственных контрольных, надзорных органов, отсутствие финансирования проведения экспертиз и т.п. 

(Измененная редакция, Изм. N 1).

      8 Экспертиза результатов, полученных при проведении анализа коренных причин 
8.1 Экспертиза результатов АКП проводится с целью оценки полноты и достоверности собранных данных, корректности проведенного анализа и выводов о причинах происшествия.

8.2 Экспертиза проводится только применительно к материалам АКП происшествий категорий "А", "Б", "В", "Г".

(Измененная редакция, Изм. N 1).

8.3 В качестве независимого эксперта выступают: 
- инспекционные контрольные органы, за исключением случаев, когда их представители входят в состав группы АКП; 
- подразделение ПАО "Газпром", уполномоченное в области ПБ, в случае если представители инспекционных органов входят в состав группы АКП. 
В случае если в состав группы АКП одновременно входят представители инспекционных контрольных органов и подразделения ПАО "Газпром", уполномоченного в области ПБ, а также в случае если АКП проводит группа, сформированная по решению представителя высшего руководства ПАО "Газпром" по производственной безопасности, экспертиза результатов АКП не проводится.

(Измененная редакция, Изм. N 1).

8.4 Экспертиза результатов АКП проводится в течение 15 рабочих дней с даты поступления материалов анализа данных по происшествию. 

8.5 Работники, привлекаемые для независимой экспертизы результатов АКП, должны быть обучены методам проведения АКП.

(Измененная редакция, Изм. N 1).

8.6 Результаты проверки оформляются по форме в соответствии с приложением М.

8.7 По результатам проведенной экспертизы эксперт может рекомендовать дальнейший сбор данных для проведения анализа. Решение о необходимости продолжения АКП принимает руководитель группы АКП.

(Измененная редакция, Изм. N 1).

8.8 Материалы анализа коренных причин происшествий должны храниться не менее пяти лет: 

- комплект материалов (оригинал отчета и экспертиза результатов АКП) в подразделении ДОиО, где произошло происшествие;

- копия комплекта материалов - в профильной службе ДОиО. 

(Измененная редакция, Изм. N 1).

8.9 Копия отчета о результатах АКП происшествий категорий "А", "Б", "В", "Г" направляется в течение 3 рабочих дней с даты утверждения отчета в подразделение ПАО "Газпром", уполномоченное в области ПБ, а также в инспекционный контрольный орган по направлениям надзора.

(Измененная редакция, Изм. N 1).

      9 Информирование 
9.1 Для оперативного информирования работников, а также для предотвращения аналогичных происшествий ДОиО осуществляет распространение информационных листков: 
- "Молния", содержащих информацию об обстоятельствах, приведших к происшествию, по форме в соответствии с приложением М.а; 
- "Внимание!" по форме в соответствии с приложением Н. 
9.1.1 Информационный листок "Молния" составляется при следующих происшествиях: 
- несчастный случай со смертельным исходом; 
- групповой несчастный случай; 
- авария с пострадавшим(-ми) и (или) крупным ущербом; 
- пожар с пострадавшим(-ми) и (или) крупным ущербом. 
9.1.2 Информационный листок "Молния" оформляется не более чем на 1 странице в цветном варианте. В кратком описании происшествия не допускается указывать фамилию, имя, отчество пострадавших и участников происшествия, а также другую идентифицирующую информацию. При выборе фотографий, которые будут содержаться в информационном листке "Молния", следует руководствоваться морально-этическими соображениями. Следует избегать отражения в нем каких-либо окончательных выводов о результатах расследования происшествия. 
9.1.3 Информационные листки "Молния" составляют в профильной службе ДОиО, в котором произошло происшествие, в течение 5 дней с момента происшествия и направляют в инспекционный контрольный орган.

Пункт 9.1 (Измененная редакция, Изм. N 1).

9.2 Информационные листки "Внимание!" составляют по результатам АКП с указанием следующей информации:

- краткое описание происшествия;

- последствия происшествия;

- непосредственные причины;

- коренные причины происшествия;

- мероприятия по предупреждению происшествий.

Фамилии и имена участников происшествия и пострадавших в тексте информационного листка "Внимание!" не приводят. 

(Измененная редакция, Изм. N 1).

9.3 Информационные листки "Внимание!" составляют в профильной службе ДОиО, в которой произошло происшествие, в течение 3 дней после утверждения отчета об АКП и направляют в инспекционный контрольный орган.

(Измененная редакция, Изм. N 1).

9.4 Инспекционный контрольный орган в течение 3 дней после получения информационного листка "Молния"/информационного листка "Внимание!" направляет его по электронной почте в ДОиО и подразделение ПАО "Газпром", уполномоченное в области ПБ.

(Измененная редакция, Изм. N 1).

9.5 По получении информационных листков руководителю ДОиО необходимо организовать информирование работников подразделений, а при получении листка "Внимание!" также организовать в течение 15 рабочих дней разработку мероприятий по предупреждению возникновения причин аналогичного происшествия.

(Измененная редакция, Изм. N 1).

9.6 Информационные листки "Молния" и "Внимание!" доводят до персонала посредством:

- рассмотрения на совещаниях и собраниях всех уровней;

- помещения на информационные стенды в местах массового пребывания работников;

- включения информации из информационных листков "Внимание!" во все виды инструктажей (вводный, первичный на рабочем месте, повторный, целевой) соответствующих работников;

- использования информации из информационных листков "Внимание!" при обучении по вопросам производственной безопасности.

(Измененная редакция, Изм. N 1).

      10 Мероприятия по предупреждению происшествий 
10.1 Для устранения возможности или снижения вероятности возникновения причин аналогичного происшествия в ДОиО необходимо:

- провести целевые проверки участков или видов работ, где возможно аналогичное происшествие;

- разработать план мероприятий по предупреждению происшествий и обеспечить его выполнение.

(Измененная редакция, Изм. N 1).

10.2 План мероприятий по предупреждению происшествий согласовывается профильной службой ДОиО и утверждается руководителем ДОиО. 

(Измененная редакция, Изм. N 1).

10.2.1 Для каждой установленной коренной причины следует определить: 
- критерии результативности разработанных мероприятий, соответствующих конкретному случаю (исключение возможности происшествия или снижение риска (вероятности возникновения и (или) тяжести последствий) события); 
- перечень мероприятий, включая краткосрочные и долгосрочные, в том числе внесение изменений в документацию ЕСУПБ.

(Введен дополнительно, Изм. N 1).

10.2.2 Мероприятия по предупреждению происшествий в части воздействия подразделяются на: 
а) технические (например, устранение, изолирование источника опасности, физическое ограждение доступа к источнику опасности, снижение времени воздействия источника опасности и т.п.); 
б) организационные (например, разработка инструкций и правил, оформление нарядов-допусков, проведение обучения и инструктажа, установка предупреждающих знаков, предоставление средств индивидуальной защиты и т.п.). 
Организационные и технические мероприятия приводятся отдельно.

(Введен дополнительно, Изм. N 1).

10.2.3 При разработке мероприятий по предупреждению происшествий необходимо рассмотреть каждый причинный фактор и предусмотреть возможные меры по их исключению.

(Введен дополнительно, Изм. N 1).

10.2.4 Для каждого разработанного мероприятия необходимо: 
- установить реальный срок выполнения, ответственных за выполнение и указать ресурсы, необходимые для выполнения мероприятия; 
- провести предварительную оценку ожидаемой результативности предложенных мероприятий и определить срок проверки результативности.

(Введен дополнительно, Изм. N 1).

10.2.5 Предварительная оценка результативности мероприятия по предупреждению проводится по следующим критериям: 
- при реализации мероприятий исключено повторение происшествия (мероприятия полностью устраняют причинные факторы); 
- при реализации мероприятий риск возникновения происшествия снижен до приемлемого уровня путем уменьшения вероятности происшествия или тяжести его последствий.

(Введен дополнительно, Изм. N 1).

10.2.6 Мероприятия по предупреждению происшествий должны отвечать следующим требованиям: 
- распространяться на все участки или операции конкретного подразделения и других подразделений ДОиО, где возможны аналогичные происшествия; 
- не создавать новые риски (уровень производственной безопасности не должен ухудшаться вследствие реализации предлагаемых мер); 
- содержать мероприятие, способное снизить риск возникновения происшествия.

(Введен дополнительно, Изм. N 1).

10.3 Контроль выполнения и оценка результативности мероприятий, разработанных по результатам анализа коренных причин происшествия, осуществляются руководителем подразделения ДОиО и (или) ДОиО, в котором произошло происшествие, руководителями ДОиО, получивших информацию о происшествии в виде информационного листка "Внимание!", и профильной службой ДОиО.

10.4 Результаты мероприятия по предупреждению происшествий являются предметом административно-производственного контроля, аудитов ЕСУПБ, регулярного рассмотрения на совещаниях, проводимых руководством ДОиО, и анализа ЕСУПБ.

(Измененная редакция, Изм. N 1).

Приложение А
(обязательное)	

 Классификация происшествий
Единой системы управления производственной безопасностью	
А.1 К категории "А" относятся несчастные случаи на производстве, подлежащие расследованию в соответствии с Кодексом [2], Формами документов [3], Положением [4].	

А.2 К категории "Б" относятся техногенные события в области промышленной безопасности на опасных производственных объектах: 

- авария (подлежит расследованию, учету и анализу в соответствии с Федеральным законом [5], Порядком [6], Руководством [8], ГОСТ Р 56091); 

- инцидент (подлежит расследованию, учету и анализу в соответствии с Федеральным законом [5], Порядком [6], Руководством [8], ГОСТ Р 56091); 

- предпосылка к инциденту (подлежит расследованию в соответствии с настоящим стандартом, учету и анализу в соответствии с локальными нормативными актами организации, эксплуатирующей ОПО).

(Измененная редакция, Изм. N 1). 

А.3 К категории "В" относится острое профессиональное заболевание (отравление), подлежащее расследованию в соответствии с Положением [9], Инструкцией [10].

А.4 К категории "Г" относятся пожары, подлежащие расследованию в соответствии с Порядком [11].	

А.5 К категории "Д" относятся транспортные происшествия в соответствии с Формой [12], Положением [13], Правилами [14].	

А.6 К категории "Е" относятся микротравмы и опасные события, а также нарушения в системе управления промышленной безопасностью (производственном контроле) и (или) опасные отклонения технологических параметров (подлежат расследованию в соответствии с настоящим стандартом, учету и анализу в соответствии с локальными нормативными актами организации, эксплуатирующей ОПО).*

(Измененная редакция, Изм. N 1). 

________________ 
* В оригинале рамка выделена пунктиром. - Примечание изготовителя базы данных.

Приложение Б
(рекомендуемое) 

 Дежурный набор средств по сбору данных по происшествию 
Б.1 Цифровая камера со вспышкой и возможностью видеозаписи.

Б.2 Блокнот. 

Б.3 Формы сбора данных: 
- форма документирования обстоятельств происшествия; 
- форма для проведения немедленных опросов.

(Измененная редакция, Изм. N 1).

Б.4 (Исключен, Изм. N 1).

Б.5 Рулетка измерительная.

Б.6 Линейка измерительная.

Б.7 Лупа просмотровая.

Б.8 Ручки (карандаши, маркеры, фломастеры).

Б.9 Карты памяти для цифровой камеры.

Б.10 Фонарик.

Б.11 Запасные батарейки для камеры, для фонарика.

Примечание - Перечисленные средства рекомендуется поместить в чемодан (кейс, сумку), местонахождение которого определяет руководитель подразделения, с учетом обеспечения доступности и сохранности.

Комплектность и состояние наборов средств по сбору свидетельств происшествия проверяется специалистом профильной службы ДОиО не реже одного раза в месяц с отметкой в Журнале учета проверок комплектности дежурных наборов средств по сбору свидетельств происшествия (оформляется в произвольной форме). Журнал учета проверок комплектности дежурных наборов средств по сбору свидетельств происшествия хранится в профильной службе.

Приложение В
(рекомендуемое) 

 Требования к документированию обстоятельств происшествий 
В.1 Фотографирование на месте происшествия.

В.1.1 Необходимо выполнить фотосъемку:

а) общих планов места происшествия; необходимо делать много снимков - из различных точек и расстояний, чтобы затем была возможность отобрать наиболее информативные и четкие образцы; при недостаточном освещении использовать вспышку;

б) оборудования, инструмента, приспособлений и их фрагментов, существенных для целей анализа; фотосъемку следует выполнять с нескольких ракурсов и с различным приближением: от общего вида до детальных снимков отдельных элементов. Следует зафиксировать наличие и состояние:

1) идентификационных табличек, бирок и маркировок, если они имеются, в том числе надписей на них;

2) автоматизированных систем управления технологическим процессом (АСУТП); 

3) рабочих поверхностей инструмента;

4) где применимо - отказавших элементов оборудования, инструмента, оснастки;

5) где уместно - показаний приборов и регистраторов;

в) состояния средств коллективной и индивидуальной защиты;

г) показаний приборов, регистрирующих параметры среды, в которой выполнялись работы;

д) записей в рабочих журналах и формах (бланках), ведущихся в подразделении в бумажной или электронной форме, которые имеют или могут иметь отношение к выполняемым работам (журналов выдачи заданий, журналов учета работ по нарядам, оперативных журналов, нарядов-допусков, бланков переключений и т.п.).

В.1.2 Необходимо получить копии записей с видеокамер наблюдения, если они были установлены в месте выполнения работ.

Примечание - Проведение фото- и видеосъемки в защищаемых помещениях и помещениях со средствами вычислительной техники, обрабатывающими информацию ограниченного доступа, запретной зоне периметрального ограждения объектов ДОиО осуществляется только по согласованию со службой корпоративной защиты (СКЗ) на объекте и с разрешения руководителя подразделения СКЗ ДОиО.

В.2 Рекомендации по оформлению схемы места происшествия.

В.2.1 Схема места происшествия составляется на бумажном носителе. На схеме отображаются:

- участок помещения либо местности, на котором произошло происшествие;

- положение пострадавшего, участников и очевидцев в момент происшествия;

- положение объекта выполнения работ;

- положение частей оборудования, оснастки, инструмента или приспособлений, средств коллективной и индивидуальной защиты, имеющих или предположительно имеющих отношение к происшествию.

В.2.2 На схеме должны быть приведены все значимые для последующего анализа расстояния объектов выполнения работ, оборудования, их частей, средств коллективной и индивидуальной защиты, людей от поверхностей и предметов, принятых за базовые, и между собой.

В.2.3 Схема места происшествия должна соответствовать фотографиям, сделанным на месте происшествия.

В.2.4 Схема места происшествия должна быть заверена подписью лица, проводившего документирование обстоятельств.

В.3 Сбор свидетельств, относящихся к отказавшим элементам.

В.3.1 При любом происшествии при первоначальном осмотре все отказавшие элементы оборудования, инструмента и приспособлений, а также посторонние предметы, которые могли послужить причиной происшествия, сохраняются в том состоянии и положении, в котором они были после происшествия. Все лица, оказавшиеся на месте происшествия, в том числе работник, прибывший с задачей документировать все обстоятельства происшествия, обязаны принять меры по сохранению обстановки. 

В.3.2 Если происшествие подлежит расследованию в порядке, установленном законодательными и нормативными правовыми актами (происшествия категорий "А", "Б", "Г"), руководитель подразделения организует сбор свидетельств для изучения и проведения экспертиз после согласования с профильной службой ДОиО и завершения комиссией, проводящей расследование, всех предусмотренных нормативными документами действий.

В.3.3 В случаях происшествий без последствий (происшествие категории "Е") решение по сбору свидетельств принимается руководителем объекта, решение согласовывается с профильной службой ДОиО. 

В.3.4 Отказавшие элементы оборудования, инструмента и приспособлений, посторонние предметы, маркируются при помощи бирок, на которые наносится порядковый номер физического свидетельства, упаковываются по отдельности в полиэтиленовые пакеты и заносятся в соответствующую опись. Рекомендуется все физические свидетельства собирать в один большой мешок (контейнер).

В.3.5 При любых обстоятельствах сбор свидетельств допускается только после их отражения на схеме места происшествия и в протоколе осмотра места происшествия (в установленных случаях), а также фотографирования первоначального положения элементов и проверки с учетом того, что все фотографии сделаны с необходимых ракурсов и с необходимым приближением, получились необходимого качества и пригодны для анализа.

В.3.6 Руководитель объекта, где произошло происшествие, определяет место хранения физических свидетельств и ответственного за их сохранность. Физические свидетельства хранятся в течение пяти лет после утверждения результатов АКП.

В.4 Проведение немедленных опросов участников и очевидцев процесса.

В.4.1 Немедленные опросы участников и очевидцев процесса, при котором произошло происшествие, проводит работник, прибывший с задачей документировать обстоятельства происшествия.

В.4.2 Опросу в первую очередь подлежат пострадавший (если его состояние позволяет его опросить), а затем уже работники, участники и очевидцы происшествия. 

В.4.3 Опрос проводится с учетом состояния здоровья и самочувствия пострадавшего. 

В.4.4 Круг задаваемых вопросов должен быть ограничен только фактами, относящимися к происшествию, на данном этапе не следует вдаваться в причины, приведшие к его возникновению. Преждевременное обсуждение причин происшествия может отрицательно повлиять на процесс опроса.

В.4.5 Начинать опрос необходимо с общих вопросов, которые позволят работнику дать информацию в целом по всем аспектам случившегося. Вначале можно просто попросить работника рассказать о случившемся своими словами. 

Только после этого следует переходить к закрытым вопросам, на которые могут быть даны короткие ответы: "Да" или "Нет". Специалисту, который проводит опрос, необходимо внимательно слушать собеседника, не перебивая, и фиксировать полученную информацию на бумаге.

В.4.6 Минимальный перечень вопросов при немедленном опросе и форма для занесения ответов приведены в пункте В.6. 

В.4.7 Состав и содержание дальнейших вопросов диктуются обстоятельствами конкретного происшествия. Участникам опроса должны быть заданы вопросы, ответы на которые позволят полностью и в деталях воссоздать: 

- картину происшествия;

- последовательность событий и сопутствующие им условия до и после происшествия. 

При опросе не допускается: 

- иметь предвзятое мнение и навязывать его собеседнику; 

- проявлять нетерпение; 

- обвинять;

- не предоставлять достаточно времени для ответов.

В.4.8 Задача опроса состоит в получении максимально объективной информации, которая позволит понять действия работников и развитие опасной ситуации.

В.4.9 После проведения опроса пострадавшего работника необходимо провести опрос всех участников и очевидцев происшествия. Опросы участников и очевидцев происшествия следует проводить по возможности по отдельности, с тем чтобы показания одного участника/очевидца не повлияли на показания другого участника/очевидца.

В.4.10 Результаты опроса пострадавшего, участников и очевидцев происшествия, должностных лиц оформляются в виде записей по форме В.6, составляемых лицом, проводившим опрос. 

В.4.11 Опрос пострадавшего, участников и очевидцев происшествия, должностных лиц не подменяет процедур опроса, предусмотренных законодательством в рамках расследования. Он проводится с целью документирования обстоятельств, которые могут измениться с течением времени и затруднить поиск коренных причин происшествия. Вместе с тем, данные, полученные при немедленном опросе, могут быть использованы при необходимости комиссией, назначенной для расследования происшествия.

В.5 Форма документирования обстоятельств происшествия.

Задача при заполнении формы - зафиксировать обстоятельства на месте, записи, в отношении которых существует риск изменения, утраты или повреждения с течением времени, провести немедленные опросы.

				
	Форма документирования обстоятельств происшествия 			
		___.___.20___ года в 					
		(дата происшествия) 	(название ДОиО)				
		Общие данные:			
		1. Дата и время прибытия работника службы на место происшествия: 			
	ХХ.ХХ.20ХХ, ХХ.ХХ.			
		2. Работник, документирующий обстоятельства происшествия			
		Должность 				
						
		Фамилия, имя и отчество 				
						
		3. Где произошло происшествие: 			
		Подразделение 				
						
		Помещение 				
						
		Участок 				
						
		Рабочее место 				
						
		Участок местности (для происшествий вне мест постоянного 			
	базирования подразделения) 				
					
		4. Когда произошло происшествие, если эта информация доступна:			
		Дата: ХХ.ХХ.20ХХ			
		Время: ХХ.ХХ			
		Смена: Х			
		5. Задание, которое выполняли работники			
					
		6. Часть задания/операция, при которой произошло происшествие			
					
		7. Режим работы оборудования в момент происшествия			
					
		Описание места происшествия:			
		8. Участники и очевидцы происшествия и их функции/роли 			
	     (перечисляются вовлеченные в выполнение задания работники и присутствовавшие при происшествии лица) 			
				
	N п/п 	Фамилия И.О. 	Должность 	Функция/роль 	Примечание 			

								
				
	9. Оборудование (в том числе отдельные узлы и детали), инструмент и приспособления, средства измерений и сигнализации, которые имели или могли иметь отношение к происшествию, и их состояние при осмотре: 			
				
	Наименование 	Тип (марка) 	Состояние при осмотре 	Количество сделанных фотографий/видеороликов 		

			
	10. Перечень и состояние средств коллективной и индивидуальной защиты (защитные ограждения, защитные экраны, заземление, зануление, изоляция проводов, система вентиляции и др.), а также предупреждающие и запрещающие знаки, плакаты, средства сигнализации, одежда, обувь, каски, страховочные системы и т.п.
		
	Наименование 	Тип (марка) 	Состояние при осмотре 	Количество сделанных фотографий/видеороликов 		

			
	11. Рабочие журналы и формы, которые просмотрены, сфотографированы или скопированы 		
			
	Название 	Количество сделанных копий, фотографий 		

			
	12. Схема места происшествия (набросок расположения существенных для анализируемого происшествия людей и объектов (прикладывается отдельно) с указанием масштаба и расстояний между людьми и объектами (предметами) 
		
	13. Перечень фотографий/видеороликов, не указанных ранее в таблицах настоящего приложения 		

	Название 	Количество сделанных фотографий/видеороликов 		

				
			
	     14. Факторы окружающей среды на участке, где выполнялись работы в момент происшествия:		
	     - освещенность; 		
	     - температура; 		
	     - скорость воздушного потока;		
	     - погодные условия;		
	- прочие факторы, которые могут относиться к происшествию (перечислить и привести их измеренное значение, если оно известно или может быть измерено): 		

				

				
		15. Перечень лиц, с которыми проведены немедленные опросы 		
			
	Фамилия И.О. 	Должность 	Роль/функция 	Примечания 		

			

В.6 Форма для проведения опросов

			
		Фамилия, имя и отчество		
				
		Какова Ваша должность?		
		Должность опрашиваемого 			
					
		Расскажите, пожалуйста, что произошло		
		Ответ опрашиваемого 		

				
		В какое время это случилось? 		
		Время происшествия ХХ.ХХ и комментарии к нему 		

		Какова была Ваша функция/роль при выполнении работ?		
		Ответ опрашиваемого 		

				
		Что произошло до и после происшествия?		
		События, предшествовавшие происшествию 		

				
				
		События, последовавшие за происшествием 		

				
		
Вопрос
Ответ

Вопрос
Ответ		
		Подпись опрашиваемого 		Дата ХХ.ХХ.20ХХ и 		
	время ХХ.ХХ опроса 				
			
		Фамилия и инициалы работника, проводившего опрос 			
					
		Дата ХХ.ХХ.20ХХ		
		Подпись 				

Примечание - Форма для проведения немедленных опросов должна быть в дежурном наборе средств в достаточном количестве экземпляров. Реквизиты формы должны предусматривать такое количество строк, которого достаточно для занесения в них информации на месте происшествия.

В.7. При формировании вопросов необходимо учитывать обстоятельства конкретного происшествия. Участникам опроса должны быть заданы вопросы, ответы на которые позволят полностью и в деталях воссоздать картину происшествия, последовательность событий.

Тематика вопросов должна охватывать, но не исчерпываться следующим:

- задание, которое выполняли работники, часть задания или операция, при которой произошло происшествие, режим работы оборудования в это время;

- вовлеченные в происшествие и присутствовавшие при происшествии работники и их роли;

- состав и состояние оборудования, инструмента и приспособлений в момент происшествия;

- состав и состояние средств коллективной и индивидуальной защиты;

- факторы окружающей среды в момент происшествия;

- расположение людей и объектов;

- существенные обстоятельства до и после происшествия.

Приложение Г 
(рекомендуемое) 

 Форма плана сбора данных для анализа коренных причин происшествия 

	ПЛАН 
сбора данных для анализа коренных причин происшествия 		
					
		(название подразделения ДОиО)			
	Дата происшествия 				

	N п/п 	Работы 	Ответственный 	Срок 	Примечание 		
	1 	Проведение опросов 					

	2 	Подбор локальных нормативных актов ДОиО 

							
	3 	Подбор законодательства Российской Федерации, локальных нормативных актов и нормативных документов ПАО "Газпром" 					

							
	4 	Сбор копий записей 					

							
	5 	Подбор данных из внешних источников 					

							
	6 	Подбор исторических данных в ДОиО, ПАО "Газпром" 					

							
	7 	Проведение дополнительных исследований и экспертиз 					

							
			
		Руководитель группы АКП 		Фамилия И.О. 			
							
				Подпись 			
							
				Дата ___.___.20__ 		

     
      
Приложение Д 
(рекомендуемое) 

 Форма планирования сбора данных 
Д.1 Форма планирования сбора данных 

			
	ПЛАНИРОВАНИЕ СБОРА ДАННЫХ
		
	Таблица 1 - Перечень вопросов, на которые следует получить ответ, и источники получения ответа		
	N п/п 	Вопрос 	Источник получения ответа 		

	
		
	Таблица 2 - Список должностных лиц, с кем необходимо провести опрос		
	N п/п 	Фамилия И.О. 	Должность 	Примечания, направленность вопросов к интервьюируемому 		

						

Д.2 Перечень документов, которые необходимо изучить:

- локальные нормативные акты организации, определяющие порядок выполнения работ (инструкции по ОТ, стандарты организации, программы обучения и инструктажей и т.п.);

- законодательные и нормативные правовые акты, которые имеют или могут иметь отношение к случаю;

- записи, которые относятся или могут иметь отношение к происшествию (журналы, наряды, протоколы, свидетельства, базы данных);

- внешние источники данных, относящихся к происшествию (отраслевые источники, публичные базы данных, базы данных профессиональных союзов);

- данные по аналогичным происшествиям в ДОиО, ПАО "Газпром".

Д.3 Перечень дополнительных исследований, которые надо провести (дополнительное изучение места происшествия, дополнительное фотографирование, выполнение экспертиз, анализов и пр.).

Приложение Е 
(рекомендуемое) 

 Рекомендации по применению Журнала учета причинных факторов 
Е.1 Журнал учета причинных факторов рекомендуется применять при анализе собранных данных, планировании сбора дополнительных данных и планировании работы группы АКП, дополняя и корректируя по мере продвижения анализа и появления новых данных.

Е.2 При заполнении Журнала учета причинных факторов группа АКП должна использовать имеющиеся к моменту заполнения факты, чтобы на основе их анализа и сопоставления с формами журнала наметить направления анализа коренных причин происшествий. 

Е.3 Члены группы АКП рассматривают причинные факторы в каждой категории и определяют, мог ли тот или иной фактор сыграть роль в данном событии или нет. При положительном заключении группа: 

- определяет степень влияния факторов на возникновение события;

- формулирует конкретные вопросы, ответы на которые им необходимо получить, а также определяет вероятный источник получения информации. 

Е.4 Результаты применения Журнала учета причинных факторов отражаются в формах Е.6.1-Е.6.20 и Плане сбора данных для анализа происшествия по форме, приведенной в приложении Г.

Примечание - Журнал учета причинных факторов не является исчерпывающим списком для определения направлений поиска коренных причин происшествий. Члены группы АКП должны также использовать свои собственные знания и опыт.

Журнал учета причинных факторов является по существу средством формирования гипотез о причинах фокусного события. Гипотезы, основанные на установленных фактах, при дальнейшем анализе с высокой степенью достоверности укажут на причины событий, остальные могут не подтвердиться новыми фактами и будут отвергнуты.

Е.5 На действия работников и работу оборудования могут оказывать влияние следующие категории причинных факторов: 
________________ 
Информация в круглых скобках служит только в качестве примеров причинных факторов в каждой категории. В каждой категории может быть много причинных факторов, подобных указанным.

- связь (несоответствующий обмен информацией при непосредственном общении, по телефону, электронной почте и т.д.);

- документация (несоответствующие инструкции по охране труда, процедуры, методики и инструкции по выполнению работ, ремонту и техническому обслуживанию, эксплуатации или специальные программы и инструкции по проведению испытаний; несоответствующие чертежи, инструкции по оборудованию, проект и т.д.);

- автоматизация процесса (недостаточные или неправильные показания измерительных приборов, устройств сигнализации, устройств управления, передающих информацию о работоспособности оборудования и т.п.);

- условия труда (недостаточное освещение рабочего пространства, шум, температура, влажность и др.);

- рабочий график (сверхурочное время, недостаточное время для подготовки и (или) для выполнения поставленной задачи);

- практика работы (порядок ведения работ, наличие нарушений правил ведения работ);

- организация и планирование работы (связанная с работой задача, определение необходимых средств, постановка задачи и составление графика выполнения поставленной задачи);

- методы надзора, контроля за выполнением связанных с работой задач (несоответствующее управление, вмешательство органов контроля и т.п.);

- квалификация, обучение и повышение квалификации (неправильно установленные требования к квалификации работников, недостаточные знания, отсутствие обучения, несоответствующие учебные материалы, недостаточная практика, неэффективное обучение на рабочем месте и т.п.);

- управление изменениями (не соответствующая требованиям модификация оборудования, отсутствие повторного обучения, необходимого при появлении изменений в инструкциях и документации; любые изменения, влияющие на безопасность (организация рабочего места, нормативные требования, параметры технологического процесса, средства коллективной защиты и др.));

- управление ресурсами (отсутствие или недостаток инструментов, запасных частей, информации, финансовых, человеческих ресурсов);

- методы управления (отсутствие ответственности с эффективным распределением обязанностей по лицам, участвующим в технологическом процессе; неустранение ранее выявленных проблем; неэффективное использование опыта эксплуатации; отсутствие учета безопасности и др.);

- проект и анализ (недостатки проектирования систем или подсистем; несоответствующее расположение компонентов; отсутствие необходимого компонента; ошибки в допущениях, методах или вычислениях во время проектирования или установления эксплуатационных пределов; неправильный выбор материалов, компонентов; в исходном проекте не учтены условия окружающей среды при эксплуатации);

- конструкция, изготовление и сборка оборудования (дефекты и т.п.);

- эксплуатация оборудования (эксплуатационные характеристики оборудования);

- ремонтное и техническое обслуживание и испытания (объем и качество проведения пусконаладочных работ, технического обслуживания, диагностического обследования, капитального и текущего ремонта);

- внешние факторы (буря, наводнение, колебания напряжения и частоты в энергосистеме, экстремальная температура);

- персональные факторы (эргономические показатели среды, физические, психофизиологические способности человека, поведение работника);

- средства индивидуальной защиты (наличие, применение, соответствие условиям труда и т.п.);

- средства коллективной защиты (наличие, исправность, обслуживание и т.п.).

Е.6 В целях более точного определения причинных факторов событий в процессе анализа коренных причин необходимо рассмотреть каждый причинный фактор и его влияние на событие. Для этого необходимо заполнить формы Е.6.1-Е.6.20.

При заполнении таблиц по каждому фактору в графе I таблицы необходимо указать "+", если фактор повлиял на событие. Если фактор не повлиял на событие, то "-". 

В случае если в графе I "+", то заполняются следующие графы:

- в графе II: "+", если фактор, повлиявший на событие, необходим при текущей деятельности; "-", если необходимость указанного фактора отсутствует;

- в графе III: "+", если фактор способствует возникновению события, устранение данного фактора снизит вероятность возникновения события; "-", если фактор не способствует возникновению события;

- в графе IV: "+", если фактор потенциально может способствовать возникновению аналогичного события; "-", фактор не способствует возникновению аналогичного события.

Е.6.1 Форма "Связь" 

			
	     Связь (информирование) - передача или обмен информацией в устной и письменной форме.
     		
	Таблица 1 - Оценка влияния типа связи на событие		
	Тип связи 	I 	II 	III 	IV 		
	Личное общение 						
	Телефон 						
	Электронная почта 						
	Средства мобильной связи 						
	Звуковая сигнализация 						
	Сигнал рукой 						
	Другое (указать) 						

	Таблица 2 - Оценка влияния функции на событие 		
	Функция 	I 	II 	III 	IV 		
	Сдача-прием смены 						
	Инструктаж перед работой 						
	Информация во время выполнения работы 						
	Контроль работы 						
	Анализ проведенной работы 						
	Другое (указать) 						
			
	     Почему связь была причиной события?		
	     Подход к оценке причинного фактора "Связь" представлен в таблице 3.		

	Таблица 3 - Оценка причинного фактора "Связь"		
	Наименование фактора 	I 	II 	III 	IV 		
	Инструктаж перед работой не проведен или проведен не в полном объеме 						
	Не отвечающее требованиям или неработающее оборудование связи 						
	Отсутствие доступных средств связи 						
	Неправильное использование оборудования связи 						
	Сдача-прием смены не проведена или не закончена 						
	Информация передана, но не понята 						
	Относящаяся к делу информация не передана 						
	Информация передана слишком поздно 						
	Информация передана не точно 						
	Очень большой объем одновременно переданной непривычной информации 						
	Использован нестандартный язык (терминология, обозначения и т.п.), требующий объяснения 						
	Принимающий информацию не слушал передающего 						
	Большой объем полученной информации, который превышает потребности получателя 						
	Не определен состав передаваемой информации 						
	Не обсуждены приоритеты поставленных задач 						
	Не использовался метод подтверждения, что задание понято 						
	Перед началом работы не обсуждены последствия возможной ошибки 						
	Уведомление о начале, перерыве или окончании работы не сделано или не требовалось 						
	Руководитель не извещен о предполагаемой проблеме 						
	Неправильная координация при осуществлении изменений 						
	Другие (указать) 						

Е.6.2 Форма "Документ"

			
	     Документ - материальный носитель с зафиксированной на нем информацией.
     		
	Таблица 1 - Оценка влияния типа документа на событие		
	Тип документа 	I 	II 	III 	IV 		
	Постоянная инструкция 						
	Временная инструкция 						
	Информационный документ, памятка 						
	Заявка на техническое обслуживание 						
	Инструкция поставщика 						
	Приказы, распоряжения 						
	Чертежи 						
	Маркировка 						
	Журналы 						
	Другие (указать) 						

	Таблица 2 - Оценка влияния функции документа на событие 		
	Функция документа 	I 	II 	III 	IV 		
	Нормальная эксплуатация 						
	Нарушение режима нормальной эксплуатации 						
	 Аварийная ситуация 						
	Плановое ремонтное и техническое обслуживание 						
	Проверка состояния и функциональные испытания 						
	Инструкция по охране труда 						
	Контроль вредных производственных факторов 						
	Модификация 						
	Другие (указать) 						
							
	     Почему документ был причиной события?
     		
	Таблица 3 - Оценка причинного фактора "Документ"		
	Наименование фактора 	I 	II 	III 	IV 		
	Недостатки формата 						
	Недостатки представления документов 						
	Неточные или сложные формулировки документа 						
	Плохо различимый текст 						
	Недостатки вспомогательного материала (схемы и т.д.) 						
	Отсутствие необходимого документа (процедуры) или его части 						
	Противоречивые требования в документах 						
	Ошибки в документах (неправильная последовательность действий, технические ошибки и др.) 						
	Требования, указанные в документе, очень сложно выполнить на практике 						
	Документы не доведены до работников 						
	Применение устаревших документов 						
	Пропуск необходимой информации 						
	Сложный доступ к документам 						
	Слишком общая информация в документе (не связана с конкретным оборудованием, процессом и т.п.) 						
	Недостаточная информация для поиска требуемого документа 						
	Нет ссылок на смежные документы 						
	Неправильные ссылки 						
	Документ не структурирован 						
	Документ испорчен, не защищен от порчи 						
	Документ утерян 						
	Несвоевременная актуализация документа 						
	Другие (указать) 						

            
Е.6.3 Форма "Автоматизация процесса"

			
	     Автоматизация процесса - оборудование, используемое для передачи информации от оборудования к человеку (измерительные приборы, индикаторы).
     		
	Таблица 1 - Оценка влияния типа прибора или сигнала на событие		
	Тип показывающего прибора или сигнала 	I 	II 	III 	IV 		
	Индикаторы 						
	Разграничительные и имитирующие линии 						
	Устройства оповещения 						
	Сигнальные лампы 						
	Мониторы, дисплеи 						
	Печатающие и копирующие устройства 						
	Регистрирующие приборы 						
	Измерительные приборы 						
	Звуковые сигналы 						
	Другие (указать) 						

	Таблица 2 - Оценка влияния типа органа управления на событие 		
	Тип органа управления 	I 	II 	III 	IV 		
	Ручки управления 						
	Маховички 						
	Рукоятки и ползунковые переключатели 						
	Кнопки 						
	Выключатели 						
	Ручные и автоматические переключатели 						
	Реле и контроллеры с заданным порогом срабатывания 						
	Приборы со встроенным компьютером 						
	Другие (указать) 						
			
	     Необходимо уточнить причину события (недостатки конструкции, неудовлетворительное состояние оборудования).
     
     Подход к оценке причинного фактора "Автоматизация процесса" представлен в таблице 3.

	     Таблица 3 - Оценка причинного фактора "Автоматизация процесса"		
	Наименование факторов 	I 	II 	III 	IV 		
	Контрольный или показывающий прибор необходим, но отсутствует 						
	Установление несоответствия показаний контрольного или показывающего прибора 						
	Несоответствующее размещение оборудования, пультов управления (вне досягаемости, вне видимости и др.) 						
	Недостаточная четкость 						
	Плохая управляемость 						
	Несоответствующий доступ 						
	Недостаточная точность показывающего прибора 						
	Недостаточная точность контрольного прибора 						
	Несоответствующий рабочий диапазон 						
	Невыполнение проектных условий 						
	Несоответствие звуковых сигналов 						
	Неправильная координация при осуществлении изменений 						
	Особенность конструкции неочевидна или не выделена 						
	Надежность оборудования недостаточно воплощена в конструкции 						
	Посторонняя информация отвлекала от использования необходимой информации 						
	Индикаторы не сохранялись и не восстанавливались 						
	Действующие показывающие приборы не обслуживались и не выполняли своих функций 						
	Контрольные приборы не обслуживались и не выполняли своих функций 						
	Другие (указать) 						

Е.6.4 Форма "Условия труда"

			
	     Условия труда - условия труда в рабочей зоне.
     		
	Таблица 1 - Оценка причинного фактора "Условия труда"		
	Наименование фактора 	I 	II 	III 	IV 		
	Не соответствующие нормативным значениям параметры освещения 						
	Не соответствующие нормативным значениям параметры микроклимата 						
	Неблагоприятные метеорологические условия 						
	Сквозняки 						
	Неблагоприятное воздействие кондиционера 						
	Плохое расположение рабочего места (недостаточно проходов и т.п.) 						
	Захламленность рабочего места, мусор, грязь 						
	Стесненные условия работы 						
	Большое количество людей в рабочей зоне 						
	Посторонние лица в рабочей зоне 						
	Неблагоприятные температура и (или) влажность 						
	Небезопасный (чрезмерный) уровень шума 						
	Чрезмерный уровень инфразвука, ультразвука 						
	Чрезмерный уровень вибрации 						
	Чрезмерный уровень электромагнитных полей 						
	Неприятные запахи 						
	Высокая концентрация вредных веществ в рабочей зоне 						
	Запыленность рабочей зоны 						
	Биологический фактор 						
	Горячие поверхности оборудования, трубопроводов и т.п. 						
	Холодные поверхности оборудования, трубопроводов, окружающих поверхностей 						
	Вредное воздействие средств индивидуальной защиты (нехватка кислорода при применении респираторов, вредное воздействие на кожу резиновых перчаток и др.) 						
	Другие (указать) 						

Е.6.5 Форма "Рабочий график"

			
	     Рабочий график - факторы, которые способствуют эффективному выполнению работником поставленной задачи.
     		
	Таблица 1 - Оценка влияния типа проблемы на событие		
	Тип проблемы 	I 	II 	III 	IV 		
	Сверхурочное время 						
	Вызов вне графика 						
	Общая структура графика 						

	Таблица 2 - Оценка влияния типа последствий на событие 		
	Общие последствия графика 	I 	II 	III 	IV 		
	Невозможность выделения времени отдыха для обеспечения сменности 						
	Нормальный период отдыха нарушен вызовом на работу 						
	Не заметны 						
			
	    Почему рабочий график был причиной события?		
	     Подход к оценке причинного фактора "Рабочий график" представлен в таблице 3.

	Таблица 3 - Оценка причинного фактора "Рабочий график"		
	Наименование фактора 	I 	II 	III 	IV 		
	Работнику не было предоставлено время для полноценного отдыха, приема пищи 						
	Работник работал сверхурочно 						
	Рабочий график не учитывает психологические, физиологические, физические особенности работника 						
	Неравномерная нагрузка в течение рабочей смены (например, периодически чрезмерно интенсивная и т.п.) 						
	Работник по собственной инициативе (умышленно) не соблюдал установленный график работы 						
	Другие (указать) 						

Е.6.6 Форма "Практика работы"

			
	     Практика работы - метод, который работник использует для безопасного и своевременного выполнения поставленной задачи.
     		
	Таблица 1 - Оценка влияния регламентирующего документа на событие		
	Документ, излагающий практику работы 	I 	II 	III 	IV 		
	Административная инструкция 						
	Рабочая инструкция 						
	Другая рабочая документация 						
	Инструкция по охране труда 						
	Формально не изложена 						
	Прямой 						
	Косвенный 						

	Таблица 2 - Оценка влияния методов поиска ошибок на событие 		
	Назначенные или требуемые методы поиска ошибок 	I 	II 	III 	IV 		
	Самоконтроль 						
	Немедленная проверка другим лицом 						
	Проверка другим лицом с задержкой 						
	Документированный 						
			
	     Почему практика работы была причиной события?		
	     Подход к оценке причинного фактора "Практика работы" представлен в таблице 3.

	     Таблица 3 - Оценка причинного фактора "Практика работы"		
	Наименование фактора 	I 	II 	III 	IV 		
	Неправильное положение тела при выполнении работ 						
	Несоблюдение норм переноски тяжелых грузов 						
	Руководитель дал работнику указание нарушить требования инструкции 						
	Невыполнение требований инструкций с целью ускорения процесса выполнения работ 						
	Применение неразрешенных материалов, веществ 						
	Наличие материалов, веществ и т.п. без маркировки 						
	Неправильное хранение материалов, веществ 						
	Несоблюдение норм хранения материалов, веществ 						
	Несоблюдение требований к упаковке материалов, веществ 						
	Несоблюдение требований к перевозке материалов, веществ 						
	Несоблюдение требований к перевозке оборудования 						
	Эксплуатация оборудования, инструментов и т.п. без разрешения 						
	Применение не отвечающего установленным требованиям оборудования 						
	Применение неисправного оборудования 						
	Не подготовлено должным образом оборудование 						
	Применение неисправного инструмента, приспособлений и т.п. 						
	Применение неразрешенных, самодельных инструментов, приспособлений и т.п. 						
	Не подготовлены должным образом инструменты, приспособления и т.п. 						
	Применение неисправного транспортного средства 						
	Применение транспортного средства, не отвечающего типу выполняемых работ 						
	Неправильная подготовка транспортного средства 						
	Неправильное размещение транспортного средства 						
	Неправильное размещение оборудования 						
	Неправильное размещение инструмента, приспособлений и т.п. 						
	Неправильная переноска инструмента, приспособлений и т.п. 						
	Эксплуатация оборудования, транспортных средств с недопустимыми параметрами (скоростью, давлением и т.п.) 						
	Техническое обслуживание оборудования, транспортного средства во время работы 						
	Не применен самоконтроль для обеспечения исправности единицы или ряда единиц оборудования 						
	Не проверены показания приборов, индикаторы 						
	Перед началом работы не проверены общие условия эксплуатации оборудования (температура, давление и т.д.) 						
	Не применен самоконтроль для обеспечения исправности компонента перед каждым действием 						
	Не применен самоконтроль перед выполнением предписанного действия для обеспечения его правильности 						
	Не применен самоконтроль для обеспечения ожидаемой реакции 						
	Не проведена другая предписанная или необходимая проверка 						
	Не использованы необходимые инструкции, схемы и т.д. 						
	Отсутствие необходимых материалов, инструментов или оборудования перед началом работы 						
	Отсутствие надлежащей информации или инструкций перед началом работы 						
	Неправильная утилизация отходов 						
	Другие (указать) 						

Е.6.7 Форма "Организация и планирование работы"

			
	     Организация и планирование работы - связанная с работой задача. Включает планирование, определение необходимых средств, постановку задачи и составление графика выполнения поставленной задачи.		
	     Почему методы организации работы были причиной события?
     		
	Таблица 1 - Оценка причинного фактора "Организация и планирование работы"		
	Наименование фактора 	I 	II 	III 	IV 		
	Недостаточное время подготовки к выполнению задачи 						
	Недостаточное время, предназначенное для выполнения задачи 						
	Отсутствие четкого распределения обязанностей среди персонала 						
	Недостаточное количество работников, назначенных для выполнения задачи 						
	Недостаточное количество обученных или опытных работников, назначенных для выполнения задачи 						
	Планирование не скоординировано с анализом задачи и хода процесса 						
	При определении необходимых для работы средств не установили потенциальные прерывания задачи и влияние окружающей среды 						
	При определении необходимых для работы средств не установили особых обстоятельств 						
	Планирование не скоординировано со всеми подразделениями, участвующими в выполнении задачи 						
	Задача содержит повторяющиеся подзадачи 						
	Ошибочная оценка потребности инструментов, приспособлений 						
	Ошибочная оценка потребности оборудования 						
	Ошибочная оценка потребности транспортных средств 						
	Ошибочная оценка потребности материалов, веществ 						
	Поставка не отвечающих требованиям инструментов, приспособлений (качество) 						
	Поставка не отвечающего требованиям оборудования (качество) 						
	Поставка не отвечающих требованиям материалов, веществ (качество) 						
	Другие (указать) 						

            
Е.6.8 Форма "Методы надзора"

			
	     Методы надзора - методы, используемые для непосредственного контроля связанных с работой задач. В частности, метод используется для руководства работниками при выполнении поставленных задач.		
	     Почему методы надзора были причиной события?
     		
	Таблица 1 - Оценка причинного фактора "Методы надзора"		
	Наименование фактора 	I 	II 	III 	IV 		
	Обязанности и задачи не были пояснены работникам 						
	Недостаточно прослеживались развитие и состояние задачи 						
	Перед выполнением задачи не установлен соответствующий ей уровень контроля 						
	Непосредственное участие в задаче органов контроля вошло в противоречие с функцией контроля 						
	Обязанности и задачи не были пояснены работникам 						
	Недостаточно прослеживались развитие и состояние задачи 						
	Перед выполнением задачи не установлен соответствующий ей уровень контроля 						
	Непосредственное участие в задаче органов контроля вошло в противоречие с функцией контроля 						
	Делался больший упор на график, чем на методы и успешное выполнение работы 						
	Неправильно связаны рабочая характеристика и методы контроля 						
	Работнику поставлено чрезмерное количество совместных задач 						
	"Смешивание" задач 						
	При назначении работника не учитывался уровень квалификации 						
	При назначении работника не учитывалось воздействие на него предыдущей задачи 						
	Отсутствовало налаженное взаимодействие с персоналом со стороны руководства 						
	Предусмотрена обратная связь работника с руководством только в случае произошедшего нарушения 						
	Другие (указать) 						

              
Е.6.9 Форма "Обучение и повышение квалификации"

			
	    Обучение и повышение квалификации - неправильные требования к квалификации работников, недостаточные знания, отсутствие обучения, несоответствующие учебные материалы, недостаточная практика, неэффективное обучение на рабочем месте и т.п.		
			
	Таблица 1 - Оценка влияния процесса обучения на событие		
	Содержание процесса обучения установлено в ходе анализа задачи? 	I 	II 	III 	IV 		
	Да 						
	Нет 						

	Таблица 2 - Оценка эффективности процесса обучения		
	Через какое время с начала обучения работник успешно выполнял или разбирался в задаче? 	I 	II 	III 	IV 		
	Менее 1 недели 						
	От 1 недели до 1 месяца 						
	От 1 до 6 месяцев 						
	От 6 месяцев до 1 года 						
	Более 1 года 						
	Никогда не выполнял задачу 						

	Таблица 3 - Оценка обучения		
	Как работник обучался для выполнения задачи? 	I 	II 	III 	IV 		
	Лекции 						
	Лабораторное обучение 						
	Обучение под руководством инструктора или дистанционное 						
	Самообучение на рабочем месте 						
	Тренажер для данной задачи 						
	Макет оборудования 						
	Навыки получены на предыдущей работе при других условиях 						
	Обучение не предусмотрено 						
	Другие (указать) 						
			
	     Почему методы обучения были причиной события?
     		
	     Подход к оценке причинного фактора "Обучение и повышение квалификации" представлен в таблице 4.

	Таблица 4 - Оценка причинного фактора "Обучение и повышение квалификации"		
	Наименование фактора 	I 	II 	III 	IV 		
	Неправильно установлены требования к квалификации работников 						
	Квалификация работников не отвечает установленным требованиям 						
	Неадекватная оценка квалификации работника 						
	Содержание программы обучения не соответствует выполняемой работе, опасностям на рабочем месте и мерам защиты от них 						
	Работники не обучаются (или обучаются в недостаточной степени) возможным последствиям неправильных действий 						
	Неадекватное изложение материалов курса обучения (сложный язык изложения материала, неправильно подобранный темп речи, плохо подобранные поясняющие примеры и т.п.) 						
	Недостаточная квалификация преподавателя 						
	Недостаточное время обучения 						
	Недостаточно эффективные технические средства обучения 						
	Не оборудованные должным образом учебные помещения 						
	Слишком большие группы обучаемых работников 						
	Недостаточное обучение работника безопасным навыкам и приемам труда, практическим навыкам 						
	Неадекватная оценка умения выполнять задачу 						
	Недостаточное обучение для восполнения знаний (периодическое повторение и т.п.) 						
	Отсутствие целей обучения 						
	Недостатки выполнения задачи не отражались на процессе обучения 						
	Обучение не предусмотрено 						
	Нет правильной координации при осуществлении изменений (программы обучения актуализируются несвоевременно и т.п.) 						
	Недостаточная точность моделирования тренажера 						
	Не проводится обучение при выполнении разовых работ 						
	Несвоевременно проводится обучение 						
	Неудобный или отсутствие графика обучения, планирования и контроля своевременности проведения обучения 						
	Формальное проведение обучения 						
	Отсутствие при обучении обратной связи с обучаемыми, контроля знаний и т.п. 						
	Не оценивается результативность проведенного обучения 						
	Другие (указать) 						

           
Е.6.10 Форма "Управление изменениями"

			
	    Управление изменениями - процесс управления изменениями, влияющими на безопасность работников (не соответствующая требованиям модификация оборудования, отсутствие связанных с изменениями повторного обучения, инструкций и документации; любые изменения, влияющие на безопасность (компоновка рабочего места, нормативные требования, параметры технологического процесса, средства коллективной защиты и др.)).
		
	Таблица 1 - Оценка причинного фактора "Управление изменениями"		
	Наименование фактора 	I 	II 	III 	IV 		
	Не установлены критерии изменений, влияющих на безопасность работников 						
	Не выявлены своевременно изменения 						
	Своевременно не произведено необходимое изменение 						
	Для осуществления изменений применены несоответствующие средства 						
	Несоответствующая поддержка изменений поставщиком 						
	Риск, связанный с изменениями, не оценен или неадекватно оценен 						
	Не внедрены необходимые меры управления риском, вызванным изменением 						
	Не осуществлены или не отвечали требованиям связанные с изменениями обучение и повторное обучение работников 						
	Не рассмотрено при введении изменения взаимодействие персонала и подразделений 						
	Изменения неадекватно отражены в документах 						
	Не усовершенствована или не пересмотрена связанная с изменениями документация 						
	Не обеспечено или не проверено связанное с изменениями оборудование 						
	Не проверены или не подтверждены правильность и эффективность изменений 						
	Другие (указать) 						

           
Е.6.11 Форма "Управление ресурсами"

			
	     Управление ресурсами - процесс, посредством которого рабочая сила и материалы распределяются для достижения определенных целей и задач.		
	     Почему управление ресурсами было причиной события?
     		
	Таблица 1 - Оценка причинного фактора "Управление ресурсами"		
	Наименование фактора 	I 	II 	III 	IV 		
	Не выделяются необходимые ресурсы 						
	Руководству своевременно не докладывалось о необходимых ресурсах 						
	Непосредственные руководители загружены чрезмерным количеством административных обязанностей 						
	Недостаточность средств у непосредственных руководителей для обеспечения необходимого контроля 						
	Недостаточное количество работников для выполнения задания 						
	Недостаточное количество руководителей 						
	Недостаточное количество работников в области охраны труда, промышленной и пожарной безопасности 						
	Не предусмотрены средства для обеспечения и поддержания на должном уровне соответствующего обучения 						
	Необходимые изменения не санкционированы и не обеспечены 						
	Не предусмотрены способы для обеспечения качества и соответствия современным требованиям инструкций и документации 						
	Не предусмотрены способы обеспечения достаточного наличия соответствующих материалов и инструментов 						
	Не предусмотрены способы обеспечения достаточных качества, надежности и пригодности оборудования 						
	Другие (указать) 						

           
Е.6.12 Форма "Методы управления"

			
	     Методы управления - административные методы, используемые для контроля или управления деятельностью.		
	     Почему методы управления были причиной события?
     		
	Таблица 1 - Оценка причинного фактора "Методы управления"		
	Наименование фактора 	I 	II 	III 	IV 		
	Не определена ответственность 						
	Неправильно распределена ответственность (дублирование ответственности, нечеткое разграничение ответственности и др.) 						
	Недостаточное лидерство руководителей в части безопасности (отсутствие со стороны руководителей демонстрации приверженности принципам безопасности, попустительство в части нарушения подчиненными требований безопасности, выдача задания, выполнение которого без нарушения требований безопасности невозможно, и т.п.) 						
	Некорректное определение источников опасности на рабочем месте 						
	Не полностью определены или оценены риски 						
	Недостаточная оценка потенциальной аварийной ситуации 						
	Недостаточная подготовленность к аварийной ситуации 						
	Отсутствие или некачественная оценка выполнения работниками требований безопасности 						
	Непринятие своевременных мер по устранению нарушений требований безопасности 						
	Неадекватная процедура оценки соответствия требованиям безопасности 						
	Некачественно проведенный анализ коренных причин/отсутствие проведенного анализа коренных причин происшествий 						
	Сокрытие несчастных случаев, аварий и т.п. 						
	Принятие неадекватных мероприятий по предупреждению происшествий 						
	Отсутствие или неправильная оценка результативности мероприятий по предупреждению происшествий 						

           
Е.6.13 Форма "Проектная конфигурация и анализ"

			
	     Проектная конфигурация и анализ - проектная схема систем или подсистем, необходимых для обеспечения эксплуатации оборудования и его ремонтного и технического обслуживания.		
	     Почему проектирование и анализ конфигурации (состояния схемы) были причиной события?
     		
	Таблица 1 - Оценка причинного фактора "Проектная конфигурация и анализ"		
	Наименование фактора 	I 	II 	III 	IV 		
	Проектные изменения своевременно не осуществлены 						
	Проектные изменения не учитывали существующую конфигурацию систем 						
	Проектные изменения неправильно скоординированы при их осуществлении 						
	В результате проектных изменений не решена первоначальная проблема 						
	В первоначальном проекте не учтена доступность оборудования и его систем 						
	В первоначальном проекте или в проектных изменениях не учтена возможность обслуживания (ремонтное и техническое обслуживание и испытания) 						
	Оборудование не предназначено для эксплуатационных условий или условий окружающей среды (например, температура, влажность, химическая стойкость, циклические напряжения и другие) 						
	Неправильное применение или истолкование начальных данных проекта (конструкторские нормы и стандарты, регулирующие требования, лицензионные обязательства, проектные основы, проектные критерии) 						
	Недостаточная независимая проверка 						
	Недостаточная проверка безопасности 						
	Недостаточная оценка видов и последствий отказов 						
	Недостатки анализа (расчеты: на прочность, гидравлический, тепловой, электрический и др.) 						
	Проектные изменения подготовлены с учетом неточной или неполной документации (чертежи, информация поставщика и другая) 						
	Проблема конфигурации систем и компонентов (реально существующая и по документации) 						
	Не учтен опыт эксплуатации оборудования (записи по ремонтному и техническому обслуживанию оборудования) 						
	Недостаточные испытания после модификации, предусмотренные при конструировании 						
	Неполная или неправильная последовательность осуществления многочисленных проектных изменений 						
	Плохие эргономические показатели рабочей среды (не учтены жалобы, пожелания работника) 						
	Неправильный выбор компонентов 						
	Неверные эксплуатационные параметры или параметры окружающей среды 						
	Неправильный выбор материалов 						
	Непредусмотренное взаимодействие систем или компонентов 						
	Недостатки функционального проектирования систем и компонентов (логика, оснастка, применение и т.д.) 						
	Неправильно установлены опоры 						
	Недостаточный учет начальных данных о месте монтажа в проектных изменениях для повышения возможности эксплуатирования, надежности в эксплуатации, конструктивности и пригодности к испытаниям 						
	Неразрешенная или непроверенная модификация 						
	Другие 						

           
Е.6.14 Форма "Изготовление и монтаж оборудования" 

			
	     Изготовление и монтаж оборудования - процесс, который включает изготовление и монтаж оборудования.
     		
	Таблица 1 - Оценка влияния недостатков изготовления и монтажа на событие		
	Недостатки изготовления и монтажа 	I 	II 	III 	IV 		
	поставщика 						
	ДОиО 						
	подрядчика 						
			
	    Почему изготовление и монтаж оборудования были причиной события?		
	     Подход к оценке причинного фактора "Изготовление и монтаж оборудования" представлен в таблицах 2-4.

	Таблица 2 - Оценка причинного фактора "Изготовление"
       		
	Изготовление 	I 	II 	III 	IV 		
	Ошибка планирования 						
	При изготовлении применен несоответствующий стандарт 						
	При изготовлении неправильно применен стандарт 						
	Недостатки материалов 						
	Недостатки производства 						
	Несоответствующие технические требования в чертежах на изготовление компонентов и частей оборудования 						
	Неверное использование материалов при производстве 						
	Неверная последовательность процесса производства 						
	Отсутствие надлежащих технических средств для производства 						
	Использованы устаревшие чертежи на изготовление деталей, компонентов и частей оборудования 						
	Несоответствующие требования к обслуживанию 						
	Несоответствующие требования к сопряжению компонентов и систем 						
	Отсутствие необходимых средств для монтажа 						
	Проблемы качества (квалификация и т.д.) 						
	Не предусмотрен контроль качества 						
	Не осуществлен контроль качества 						
	Не отвечающие требованиям или дефектные запасные части 						
	Несоответствующие эксплуатационные требования 						
	Производство не по проекту 						
	Другие 						

	Таблица 3 - Оценка причинного фактора "Установка и сборка"		
	Установка и сборка 	I 	II 	III 	IV 		
	Неправильная сборка 						
	Неправильная установка 						
	Ошибка планирования 						
	Неадекватные или неправильные инструкции по сборке и установке 						
	Использованы несоответствующие материалы 						
	Другие 						
			
	Таблица 4 - Оценка причинного фактора "Монтаж"		
	Недостатки монтажа 	I 	II 	III 	IV 		
	Неправильный монтаж 						
	Использованы несоответствующие правила монтажа 						
	Не отвечающий требованиям монтаж 						
	Неправильно применены правила монтажа 						
	Неадекватные оценка и контроль качества 						
	Несоответствующие инструкции по монтажу 						
	Другие 						

     
      Е.6.15 Форма "Ремонтное и техническое обслуживание, испытания" 

			
	    Ремонтное и техническое обслуживание, испытания - процесс поддержания компонентов и систем при оптимальных условиях.
     		
	Таблица 1 - Оценка влияния типа обслуживания и испытаний на событие
       		
	Тип ремонтного и технического обслуживания и испытаний 	I 	II 	III 	IV 		
	Ремонт 						
	Профилактическое ремонтное и техническое обслуживание 						
	Испытания после обслуживания 						
	Ремонтное и техническое обслуживание по заявке 						
	Контроль 						
			
	     Почему ремонтное и техническое обслуживание и испытания были причиной события? 		
	     Подход к оценке причинного фактора "Ремонтное и техническое обслуживание, испытания" представлен в таблице 2.

	Таблица 2 - Оценка причинного фактора "Ремонтное и техническое обслуживание, испытания"
       		
	Ремонтное и техническое обслуживание 	I 	II 	III 	IV 		
	Проведенный ремонт не устранил проблему 						
	Не устранены другие проблемы, замеченные при осуществлении ремонтного и технического обслуживания 						
	Неправильная сборка компонентов после обслуживания 						
	Несоответствующее профилактическое ремонтное и техническое обслуживание 						
	Не проведено профилактическое ремонтное и техническое обслуживание 						
	Работа в прилегающей зоне способствовала отказу 						
	Не проведены необходимые испытания 						
	Несоответствующие испытания после ремонта и модификации 						
	Задержаны повторные испытания 						
	Испытания не проведены в плановом порядке 						
	Испытания не документированы 						
	Не указаны или нечетко сформулированы критерии применимости результатов испытаний 						
	Несоответствующее оборудование для испытаний 						
	Результаты испытаний не проверены соответствующим персоналом на применимость 						
	Отсутствие необходимого контроля качества 						
	Контроль качества не затребован или о нем не сообщено 						
	Не осуществлен контроль качества 						
	Несоответствующие требования контроля качества 						
	Несоответствующие или дефектные запасные части 						
	Другие 						

Е.6.16 Форма "Эксплуатация оборудования"

			
	     Эксплуатация оборудования - реальная работа оборудования и его компонентов при выполнении своих функций.
      		
	     Почему эксплуатация была причиной события?		
	     Подход к оценке причинного фактора "Эксплуатация оборудования" представлен в таблицах 1 и 2.

	Таблица 1 - Оценка причинного фактора "Эксплуатация оборудования"
       		
	Отказ замечен во время: 	I 	II 	III 	IV 		
	пуска 						
	останова 						
	нормальной эксплуатации 						
	аварийной ситуации 						

	Таблица 2 - Оценка факторов отказа
       		
	Наименование фактора. Отказ был результатом того, что: 	I 	II 	III 	IV 		
	компонент или система не работала в проектных пределах 						
	неправильно оценены последствия изменения эксплуатационных пределов 						
	неэффективно контролировались эксплуатационные параметры 						
	фиксировались неточные показания 						
	контроль компонентов недостаточнен 						
	не устранены особо опасные обстоятельства 						
	не замечена неправильная работа оборудования 						
	изношенные детали способствовали отказу 						
	эксплуатация велась не по инструкции 						
	присутствовало старение компонентов 						
	отсутствовало профилактическое ремонтное и техническое обслуживание 						
	другие 						

Е.6.17 Форма "Внешний фактор"

			
	     Внешний фактор - влияние, находящееся вне обычного контроля ДОиО. Влияние может быть связано с человеком и не связано с человеком.		
	     Почему внешний фактор был причиной события?
     		
	Таблица 1 - Оценка причинного фактора "Внешний фактор"
       		
	Наименование фактора 	I 	II 	III 	IV 		
	Ураган 						
	Смерч 						
	Наводнение 						
	Землетрясение 						
	Попадание молнии 						
	Погода: дождь, снег, слишком высокая или низкая температура 						
	Вмешательство животных 						
	Другие 						

           
Е.6.18 Форма "Персональный фактор"

			
	     Персональный фактор - эргономические показатели рабочей среды, физические, психофизиологические способности человека, поведение работника.		
	     Почему персональный фактор был причиной события?
     		
	Таблица 1 - Оценка причинного фактора "Персональный фактор"
       		
	Наименование фактора 	I 	II 	III 	IV 		
	Пониженная бдительность и осторожность 						
	Сонливость на работе 						
	Замедленная реакция 						
	Пониженная способность контролировать процесс 						
	Пониженная способность толковать, понимать, ставить проблему 						
	Пониженная способность делать заключения или принимать решения 						
	Монотонность 						
	Пониженное внимание 						
	Частое отвлечение внимания на предметы, не относящиеся к работе 						
	Нарушение функции зрения 						
	Нарушение функции слуха 						
	Временное недомогание 						
	Аллергия 						
	Неудобная рабочая поза 						
	Недостаточная физическая сила 						
	Ухудшение самочувствия вследствие приема лекарств 						
	Хронические заболевания 						
	Затруднение дыхания 						
	Усталость 						
	Наркотическое, алкогольное опьянение 						
	Нарушение функции памяти 						
	Плохая координация движений 						
	Страхи, фобии 						
	Эмоциональное возбуждение 						
	Стресс 						
	Конфликты в коллективе 						
	Нарушение правил выполнения работ 						
	Психологическая несовместимость работающих вместе работников 						
	Отсутствие мотивации к безопасному труду 						
	Неправильные приоритеты (безопасность не на первом месте) 						
	Другие (указать) 						

           
Е.6.19 Форма "Средства индивидуальной защиты"

			
	     Средства индивидуальной защиты - наличие, применение, соответствие условиям труда и т.п.		
	     Почему средства индивидуальной защиты были причиной события?
     		
	Таблица 1 - Оценка причинного фактора "Средства индивидуальной защиты"
       		
	Наименование фактора 	I 	II 	III 	IV 		
	СИЗ не применялись в силу того, что работник не знал об опасностях 						
	СИЗ применялись неправильно 						
	СИЗ не были выданы 						
	СИЗ находились в неисправном состоянии, были загрязнены и т.п. 						
	СИЗ не соответствовали размеру работника 						
	СИЗ были неудобными в применении 						
	СИЗ причиняли дополнительные неудобства (затруднение дыхания, сдавливали части тела и т.п.) 						
	СИЗ не отвечали условиям, в которых они применялись 						
	Некачественные СИЗ 						
	Несертифицированные СИЗ 						
	Другое 						

           
Е.6.20 Форма "Средства коллективной защиты"

			
	     Средства коллективной защиты - наличие, исправность, обслуживание и т.п. 		
	     Почему средства коллективной защиты были причиной события?
     		
	Таблица 1 - Оценка причинного фактора "Средства коллективной защиты"
       		
	Наименование фактора 	I 	II 	III 	IV 		
	СКЗ не были предусмотрены 						
	СКЗ были неисправны 						
	СКЗ не прошли испытания 						
	СКЗ были отключены пострадавшим 						
	СКЗ были отключены другими лицами 						
	СКЗ не сработали 						
	СКЗ не обеспечили необходимый уровень защиты 						
	СКЗ эксплуатировались с нарушением установленных требований 						
	СКЗ не прошли необходимый ремонт 						
	Некачественный ремонт СКЗ 						
	Другие 						

           
Приложение Е.а 
(обязательное)

 Шкала событий и условий 
Е.а.1 Шкалу событий и условий необходимо строить для каждого происшествия при помощи графических редакторов либо вручную. 
Е.а.2 Построение шкалы событий и условий необходимо осуществлять слева направо, выбирая события в произвольном порядке. Для построения последовательности событий необходимо использовать зарегистрированные в журналах и автоматических регистраторах данные по процессу, свидетельства участников и очевидцев. 
Е.а.3 Построение шкалы событий и условий осуществляется для каждого события с указанием условий, при которых оно произошло. В случае отсутствия достоверных данных о прогнозируемых событиях и условиях данные необходимо отмечать как "предположения". 
Е.а.4 Общий вид шкалы событий и условий показан на рисунке Е.а.1. 
Е.а.5 Во временную последовательность шкалы событий и условий необходимо включать события как предшествующих, так и последующих дней, связанных с происшествием (например, события, связанные с ликвидацией последствий события либо оказания медицинской помощи пострадавшему). 
Пример фрагмента шкалы событий и условий приведен на рисунке Е.а.2. 

     Рисунок Е.а.1 - Общий вид шкалы событий и условий 

     Рисунок Е.а.2 - Пример фрагмента шкалы событий и условий 
Приложение Е.а (Введено дополнительно, Изм. N 1).

Приложение Ж (Исключено, Изм. N 1).

Приложение И (Исключено, Изм. N 1).

Приложение К 
(рекомендуемое) 

 Методы анализа коренных причин происшествий 
К.1 (Исключен, Изм. N 1).

К.1.1 (Исключен, Изм. N 1).

К.1.2 (Исключен, Изм. N 1).

К.1.3 (Исключен, Изм. N 1).

К.1.4 (Исключен, Изм. N 1). 
                  
К.1.5 (Исключен, Изм. N 1).

К.1.6 (Исключен, Изм. N 1).

К.2 Анализ заданий.

К.2.1 Анализ заданий - это метод деления задачи на шаги или подзадачи, определения последовательности действий, инструкций, условий, инструментов и материалов, связанных с выполнением конкретной задачи.

К.2.2 При анализе заданий акцент делают на шагах задачи и способах ее выполнения. Поскольку большинство неблагоприятных событий связано с выполнением заданий, анализ заданий в явной или неявной форме выполняется при каждом анализе коренных причин.

К.2.3 Применяются два типа анализа заданий:

- посредством бумаги и карандаша;

- посредством проигрывания задания. 

Обычно применяются оба типа анализа. 

К.2.3.1 Последовательность действий при первом способе (бумага и карандаш):

- соберите предварительную информацию (какую задачу выполнял работник, когда возникла проблема, время возникновения проблемы и т.п.);

- определите границы анализа (какое задание будет предметом анализа). 

Не следует захватывать задачу слишком широко, необходимо сосредоточиться на той ее части, где произошло происшествие.

К.2.3.2 Соберите информацию о требованиях к выполнению задачи посредством анализа документов и опросов экспертов в предметной области, не вовлеченных в задачу. 

К.2.3.3 Далее изучите соответствующие процедуры, проанализируйте чертежи, технические руководства, соберите данные об оборудовании, инструменте, окружающей обстановке, проинтервьюируйте работников, выполнявших задачу ранее.

К.2.3.4 Разбейте задание на элементарные действия или шаги, запишите название шага в порядке следования в колонку "Требуемые действия" таблицы К.1. 

Таблица К.1 - Форма анализа заданий

Шаги 	Участники 	Требуемые действия 	Технические средства 	Средства защиты 	Документы 	Пометки/
вопросы 	
	Перечислить всех участников данного шага: исполнителя, наблюдающего и т.п. 	Указать действия на данном шаге 	Перечислить оборудование, инструмент, приспособ-
ления, средства измерений, материалы и т.п., необходимые для выполнения данного действия 	Перечислить средства коллективной и индиви-
дуальной защиты, предусмот-
ренные для данного действия 	Привести ссылки на локальные нормативные акты и их конкретные пункты, определяю-
щие способ безопасного выполнения работ на данном шаге (операции) 	Указать все неясности в описании способа выполнения работ и применяемых средствах.
Указать вопросы, которые необходимо задать 	
1 							
2 							

К.2.3.5 Для каждого действия определите работника, выполняющего этот шаг, требуемое оборудование и инструмент, если они предусмотрены. 
          
К.2.3.6 Проанализируйте информацию и сформулируйте вопросы, посредством которых необходимо собрать дополнительные данные.

К.2.3.7 Проигрывание задания.

К.2.3.7.1 Работник шаг за шагом "проигрывает" выполнение задания для наблюдателя, не выполняя при этом реальное задание. Это выполняется всегда, когда физически осуществимо, после этапа с бумагой и карандашом.

К.2.3.7.2 Альтернативный метод проигрывания выполнения задания, если имеется такая возможность: понаблюдать за реальной работой, как она выполняется. В этом случае рекомендуется:

- делать "проигрывание" как можно более близким к реальности;

- проводить в интересующих местах задания "проигрывание" в замедленном темпе и даже останавливать его, чтобы задать вопросы работнику с просьбой описать, что он делает;

- можно выполнить "проигрывание" в реальном масштабе времени, чтобы выяснить проблемы, связанные со временем исполнения действий;

- рассмотреть наработки по данному заданию в отделе обучения (при наличии). 

К.2.3.7.3 Метод анализа заданий следует использовать:

- когда работы выполняются по недокументированной процедуре;

- недостаточно знаний о составе и методах выполнения работ, оборудовании, инструменте, квалификации исполнителей, требованиях к рабочей среде;

- необходимо составить представление о том, как работа должна была выполняться, если бы она выполнялась в соответствии со всеми предъявляемыми к ней требованиями и ожиданиями (карандаш и бумага), и, как она выполнялась в действительности (проигрывание и опрос исполнителей - как участников происшествия, так и других исполнителей).

Если все детали выполняемой работы известны и они основаны на надежных свидетельствах, то данный шаг может быть опущен.

К.3 Анализ изменений.

К.3.1 Анализ изменений - сравнение деятельности, когда она выполнялась успешно, с той же самой деятельностью, когда она не была успешной. Этот метод аналогичен анализу заданий. В этом случае уделяется внимание изменениям, происходящим во времени.

В целях анализа изменений обычно участникам происшествия задают следующие вопросы:

- Что было по-другому в этот раз по отношению к случаям, когда то же самое задание и та же самая работа выполнялись без несоответствующих действий или отказов оборудования?

- Почему именно в этот раз, а не ранее?

- Почему в этом, а не в другом месте?

К.3.2 Необходимость выполнения анализа изменений.

Различие между тем, что имело место в других ситуациях, и тем, что случилось в рассматриваемый момент времени, может продуктивно привести к коренной причине. Единственное изменение/несколько изменений может указать путь к коренной причине или на способствующие причины.

К.3.3 Процедура проведения анализа изменений.

К.3.3.1 Процедура приведена на рисунке К.3.

	

Рисунок К.3 - Порядок проведения анализа изменений 
            
К.3.3.2 Последовательность действий при проведении анализа изменений:

а) изучите ситуацию с несоответствующим действием или отказом оборудования. Запишите шаги или действия при выполнении задания;

б) рассмотрите сравнимую ситуацию, когда не было несоответствующего действияили отказа оборудования. Запишите шаги или действия при выполнении задания;

в) сравните обе ситуации;

г) четко опишите все различия по форме рисунка К.3;

д) проанализируйте различия с целью определения их влияния на ситуацию;

е) объедините все собранные данные.

К.3.3.3 Для проведения анализа изменений необходимо заполнить таблицу К.2.

Таблица К.2 - Форма анализа изменений 

Утвержденная процедура/обычная практика 	Процедура в момент происшествия 	Отличия (да/нет) 	Перечень отличий от утвержденной процедуры/обычной практики 	
Организационно-распорядительные, проектные и производственные документы 				
				
Состав, роли и квалификации работников 				
				
Место выполнения работ 				
				
Физическое состояние работников 				
				
Применявшиеся оборудование, инструмент, приспособления, средства измерений, их статус и состояние 				
Оборудование 				
				
Инструмент 				
				
Приспособления 				
				
Средства измерений 				
				
Другое 				
				
Окружающая среда 				
Температура 				
				
Освещенность 				
				
Скорость воздушного потока 				
				
Состав газовоздушной среды 				
				
Объекты в области выполнения работ 				
				
Люди в области выполнения работ 				
				
Другое 				
				
Средства коллективной и индивидуальной защиты 				
Средства коллективной защиты 				
				
Средства индивидуальной защиты 				
				
Метод выполнения работ 				
Последовательность работ 				
				
Способ выполнения 				
				
Инструктаж по ОТ 				
				
Материалы 				

Примечание - При необходимости разделы таблицы дополняются новыми атрибутами.

К.3.3.4 Метод анализа изменений обычно используется в сочетании с другими методами и полезен для дальнейшего исследования или использования при опросе. Анализ изменений рекомендуется применять:

- когда есть основания предполагать, что изменение как минимум повлияло на отказ оборудования или возникновение несоответствующего действия;

- есть возможность сравнения работ, то есть когда аналогичная или похожая работа выполнялась ранее;

- причины несоответствующих действий или отказа оборудования неясны;

- сделано несколько шагов анализа и отсутствует понимание, что делать дальше.

К.3.3.5 Основные ошибки при анализе изменений:

- незаметны постепенные изменения, и поэтому они не учитываются;

- определение не всех изменений;

- не учитывают кумулятивного воздействия изменений;

- неправильное определение изменений.

К.3.3.6 Преимущество метода - возможность сузить направления поиска коренных причин и тем самым сократить время анализа.

К.3.3.7 Ограничение использования метода - в случае недоступности данных, позволяющих установить отличия процесса, когда произошло неблагоприятное событие, от нормального его течения.

К.4 Анализ барьеров.

К.4.1 Анализ барьеров выполняется для каждого происшествия. Метод основан на допущении того, что происшествие возникает в результате воздействия источника ущерба на целевой объект, и такое воздействие можно предотвратить посредством использования барьеров. 

К.4.2 Нежелательное событие возникает в результате отсутствия или отказа барьеров, как это проиллюстрировано на рисунке К.4.

	

Рисунок К.4 - Иллюстрация влияния барьеров на происшествие 
            
К.4.3 Анализ барьеров проводится для того, чтобы определить, все ли барьеры, имеющие отношение к фокусному событию, имелись в наличии и выполнили свою функцию.

К.4.4 Применительно к барьерам применяются следующие определения:

Барьер сработал - барьер, идентифицированный и установленный организацией в качестве меры управления, выполнил свою функцию.

Барьер не был предусмотрен - барьер не был идентифицирован организацией в качестве меры управления.

Барьер отказал - барьер не выполнил свою функцию. 

Барьер отсутствовал - барьер, идентифицированный организацией в качестве меры управления, не был установлен.

Барьер не сработал - барьер, идентифицированный и установленный организацией в качестве меры управления, оказался нерезультативен. 

Барьеры разделяют на физические барьеры и административные барьеры.

К.4.5 Для иллюстрации физических или энергетических барьеров можно привести следующие примеры: спроектированные защитные устройства, защитные и предохранительные устройства, консервативные запасы значений параметров при проектировании, дублирующее оборудование, блокировка люков и запорной арматуры, устройства защиты от короткого замыкания на землю, ограждения и защитные кожухи, аварийные сигналы, автоматические системы пожаротушения.

К.4.6 Для иллюстрации административных барьеров можно привести примеры: процедуры эксплуатации и технического обслуживания оборудования, правила, принципы и установленный порядок, подготовка и обучение, лицензирование работников, допуск к проведению работ, квалифицированный персонал, методы коммуникации (трехсторонняя коммуникация), методы надзора и др.

К.4.7 Для применения метода анализа барьеров необходимо определить:

- существующие административные и физические барьеры; 

- все явные барьеры, которые не выполнили свою функцию и позволили развиться событию; 

- потенциальные барьеры, которые при их существовании могли бы предотвратить возникновение события.

К.4.8 Результаты анализа барьеров подлежат проверке. В результате проведения опросов должны быть установлены детали отказа барьеров. Результаты работы должны быть отражены в таблице К.3. 

Таблица К.3 - Пример состава и состояния барьеров

Область 	Барьер 	Характер барьера 	Вывод о состоянии барьера 	Характеристика отказа барьера 	Основания для вывода 	
Приво-
дится область, к которой относится барьер 		Приводится характер барьера: физический или админис-
тративный 	Приводится вывод о состоянии барьера 	В случае отказа барьера приводится краткая его формулировка: в чем выразился отказ барьера 	Приводятся свидетельства, подтверждающие вывод о состоянии и характеристику отказа барьера. 	
Обеспе-
ченность вдоль-
трассовым проездом 	Вдоль- 
трассовый проезд 	Физический 	Отсутствовал 	Участок не был оборудован вдольтрассовым проездом 	СТО Газпром 2-3.5-454-2010 п.5.5.22 ЛЧ МГ обеспечивают вдольтрассовым проездом, сооружения и здания объектов МГ обеспечивают подъездными автодорогами для проезда транспорта.
Докладной запиской N 0113 отмечено, что вдольтрассового проезда не было 	
	Обозначение вдоль-
трассового проезда на технологической схеме 	Админис-
тративный 	Отсутствовал 	На маршрутах движения технологической техники вдольтрассовые проезды не отмечены 	На технологических схемах вдольтрассовый проезд не отмечен. (маршруты движения технологической техники N 1, 2, 20, 21) 	

К.4.9 При проведении анализа коренных причин происшествий следует установить, как отказали барьеры и выработать рекомендации, как укрепить существующие барьеры или установить новые.

К.4.10 Возможны два способа применения метода анализа барьеров:

- как самостоятельный метод;

- как метод, интегрированный в другие методы. 

Как самостоятельный метод он включает выявление и оценку всех применимых к ситуации административных и физических барьеров. Как интегрированный метод он налагается на дерево причин в методе "Почему".

К.4.11 Преимущество метода анализа барьеров заключается в возможности определить действия, которые необходимо выполнить для создания надлежащих (по количеству и эффективности) барьеров.

К.4.12 Ограничением метода анализа барьеров является то, что при использовании метода:

- могут быть выявлены не все отказавшие и (или) не все отсутствующие барьеры;

- не учитывается эффект скорости или частоты, с которой барьеры задействуются.

При этом метод анализа барьеров помогает устранить способствующие причинные факторы вместо коренных причин, т.е. позволяет определить, какие барьеры отказали и каким образом, но не дает достаточного представления о причинах отказа.

К.5 Метод "Почему".

К.5.1 В методе "Почему" используют прямой процесс постановки вопросов для выявления коренных причин.

К.5.2 Анализ коренных причин происшествий начинают с формулировки ситуации и вопроса: почему возникла такая ситуация? Ответ на этот вопрос превращается во второй вопрос "Почему?", а ответ на второй вопрос превращается в третий вопрос, и т.д., как это проиллюстрировано на рисунках К.5 и К.6. АКП прекращается в момент достижения правила остановки.

	

Рисунок К.5 - Общий вид дерева причин 

	

Рисунок К.5.2 - Пример применения метода "Почему" 
            
К.5.3 Если вопрос "Почему?" приводит к выявлению нескольких причинных факторов, то каждый из этих факторов рассматривают отдельно, в результате чего создается древовидная схема "Почему".

К.5.4 Метод "Почему" используют как в простых, так и в более сложных ситуациях, как, например, в методе дерева причин. Метод применяется для получения информации от очевидцев - как и почему возникло событие. Простой вопрос "Почему?" не должен содержать предположение о причине и, соответственно, не направляет очевидца в пользу определенного решения.

К.5.5 Этапы проведения анализа по методу "Почему":

а) определите и запишите происшествие в качестве начала диаграммы "Почему";

б) задайте вопрос, почему возникло происшествие, с поиском только непосредственных причинных факторов;

в) последовательно задавайте вопросы "Почему?" в зависимости от предыдущего ответа. В каждом случае ответ на вопрос "Почему?" должен представлять причинный фактор предыдущего ответа.

Следует задавать вопросы "Почему?" столько раз, сколько это необходимо для выявления коренной причины.

На каждый вопрос может быть получено несколько ответов. Ответы, которые не применимы в данной ситуации, не учитываются.

К.5.6 В данном методе возможно использовать набор категорий причин, как это применяется в причинно-следственной диаграмме, и привлечь группу специалистов. 

К.5.7 Преимущества метода "Почему":

- простота в применении персоналом, вовлеченным в изучение проблемы;

- ясность для других людей;

- быстрота анализа и получения результатов для простых проблем;

- не требует исчерпывающих знаний и не требует обучения специалистов, которые задают вопросы.

К.5.8 Ограничения метода "Почему":

- в значительной степени зависит от знаний и компетентности лиц, отвечающих на вопросы. Часто для выявления коренных причин требуются экспертные знания: о режимах технических отказов, о человеческих ошибках;

- вероятен пропуск коренных причин, если они находятся за пределами базы знаний привлеченных лиц;

- возможна неопределенность в отношении того, когда были определены надлежащие коренные причины;

- возможно достижение уровня рассмотрения причин действий людей, когда свидетельства часто отсутствуют и поэтому результаты не всегда являются воспроизводимыми.

Приложение Л 
(обязательное) 

 Форма отчета о результатах анализа коренных причин происшествия 

		УТВЕРЖДАЮ: 		
				
		Руководитель группы АКП 		

		" 		" 		20 		г. 		

	Отчет о результатах анализа коренных причин происшествия 		
			
1. Информация о происшествии 	
			
	Дата и время происшествия: 			
	Филиал: 			
	Подразделение: 			
	Место происшествия: 			
	Краткое описание происшествия: 			
	В рамках одного абзаца несколькими предложениями описать, что произошло. Необходимо учитывать, что все подробности о происшествии и пострадавших будут даны в последующих разделах и приложениях 		
			
2. Сведения о пострадавшем(их) 	
			
Примечание - Если пострадавших несколько, необходимо на каждого заполнять отдельную таблицу. 	

	Дата рождения/Возраст 			
	Должность, профессия, место работы пострадавшего 			
	Стаж работы (в т.ч. в данной организации), при выполнении которой произошло происшествие 			
	Вводный инструктаж, дата 			
	Инструктаж на рабочем месте, дата 			
	Проверка знаний по охране труда и аттестация в области промышленной безопасности, дата 			
	Проверка знаний по профессии или по виду работ, дата 			
	Характер полученных травм, диагноз 			
	Указать характер полученных травм и диагноз 		
			
3. Состав группы АКП по определению коренных причин 	
			
	Роль 	Ф.И.О. 	Должность 	Компетенции в группе АКП 		
	Руководитель группы 					
	Члены группы 					

4. Установленные факты

Изложить факты, связанные с происшествием, которые были установлены в результате анализа. 

5. Вопросы, не вошедшие в область анализа

Перечислить вопросы, которые не вошли в область анализа, и причины, по которым принято такое решение. 

6. Непосредственные и коренные причины

Перечислить непосредственные и коренные причины происшествия. 

Непосредственные причины

Коренные причины

7. Мероприятия по предупреждению происшествий

Привести мероприятия по предупреждению происшествий, разработанные в соответствии с требованиями раздела 10 "Мероприятия по предупреждению происшествий".

	Мероприятия по устранению причин происшествия, имевшего место 		
	в ____________________ "__" __________20__ г. 		
			
	N п/п 	Коренная причина, способс-
твую-
щий и причин-
ный факторы 	Наиме-
нование мероп-
риятия 	Срок выпол-
нения 	Ответст-
венный исполни-
тель 	Необхо-
димые ресурсы для реализа-
ции мероп-
риятия 	Критерии результа-
тивности мероп-
риятия (когда мероп-
риятие будет считаться результа-
тивным) 	Предва-
ритель-
ная оценка результа-
тивности мероп-
риятия(й) до его (их) реали-
зации 	Срок проверки результа-
тивности 		

											

											
			
8. Подписи членов группы АКП 	
			
	Роль 	Ф.И.О. 	Подпись 		
	Руководитель группы 				
	Члены группы 				

9. Приложения

Необходимо привести соответствующие конкретному случаю приложения, которые должны включать:

- заполненную форму документирования обстоятельств происшествия;

- заполненные формы опросов всех работников, имеющих отношение к происшествию: участников, очевидцев;

- сведения о должностных лицах, ответственных за допущенные нарушения на объекте, а также сведения о том, в чем заключаются неквалифицированные действия персонала, допустившего нарушения (при необходимости);

- план сбора данных (при наличии);

- фотографии и схемы;

- шкалу событий и условий;

- дерево причин;

- план анализа данных (при наличии);

- заполненные формы методов анализа барьеров, анализа заданий и анализа изменений (при наличии);

- дерево причин;

- результаты экспертиз;

- мероприятия по предупреждению происшествий 	

Примечание - Текст, данный курсивом, является подсказкой для использования формы и при составлении отчета должен быть удален и заменен текстом отчета.

Приложение Л (Измененная редакция, Изм. N 1).

Приложение М 
(обязательное) 

 Форма проверки результатов АКП независимым экспертом 

	Проверка результатов АКП независимым экспертом		
	N п/п 	Коренная причина 	Документы и положения, на которых основаны выводы о том, что данная причина является коренной 	Заключение независимого эксперта 		

						

Приложение М.а
(обязательное)

 Форма информационного листка "Молния" 

Информационный листок "МОЛНИЯ" 	
	
	Дата происшествия 			
	ДОиО 			
	Подразделение 			
	Место происшествия 	Помещение, участок, рабочее место, участок местности, где произошло происшествие 		
	Краткое описание происшествия: 		

	Место для фотографии: 		

			
			
	Предварительные предполагаемые причины происшествия: 		

			

	НЕОБХОДИМО УБЕДИТЬСЯ КАЖДОМУ, ЧТО ПРИНЯТЫ ВСЕ ВОЗМОЖНЫЕ МЕРЫ БЕЗОПАСНОСТИ ВО ИЗБЕЖАНИЕ АНАЛОГИЧНОГО ПРОИСШЕСТВИЯ!!! 		

Приложение М.а (Введено дополнительно, Изм. N 1).

Приложение Н
(обязательное) 

 Форма информационного листка "Внимание!"

Информационный листок "Внимание!" 	
	
	Категория происшествия 		Мероприятия по 		
	Дата происшествия 		предупреждению 		
	ДОиО 		происшествий: 		
	Подразделение 				
	Место происшествия 	Помещение, участок, рабочее место, участок местности, где произошло происшествие 			
	Место для фотографии: 	Краткое описание происшествия: 			

					
	Место для схемы: 				
		Последствия: 			
					
	Непосредственные причины:

Коренные причины:			

Приложение Н (Измененная редакция, Изм. N 1).

 Библиография 

[1] 	Политика ПАО "Газпром" в области охраны труда, промышленной и пожарной безопасности, безопасности дорожного движения, утвержденная приказом ПАО "Газпром" от 17.09.2019 N 416	
[2] 	Трудовой кодекс Российской Федерации	
[3] 	Формы документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве (утверждены постановлением Министерства труда Российской Федерации от 24.10.2002 N 73)	
[4] 	Положение об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях (утверждены постановлением Министерства труда Российской Федерации от 24.10.2002 N 73)	
[5] 	Федеральный закон от 21.07.1997 N 116-ФЗ "О промышленной безопасности опасных производственных объектов"	
[6] 	Порядок проведения технического расследования причин аварий, инцидентов и случаев утраты взрывчатых материалов промышленного назначения (утвержден приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 08.12.2020 N 503)	
[7] 	(Исключена, Изм. N 1). 
	
[8] 	Руководство по безопасности "Методические рекомендации по классификации техногенных событий в области промышленной безопасности на опасных производственных объектах нефтегазового комплекса" (утверждено приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 24.01.2018 N 29)	
[9] 	Положение о расследовании и учете профессиональных заболеваний (утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 15.12.2000 N 967)	
[10] 	Инструкция о порядке применения Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации (утверждено приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.05.2001 N 176)	
[11] 	Порядок учета пожаров и их последствий (утвержден приказом Министерства чрезвычайных ситуаций Российской Федерации от 21.11.2008 N 714)	
[12] 	Форма учета дорожно-транспортных происшествий владельцами транспортных средств (утверждена приказом Министерства транспорта Российской Федерации от 02.04.1996 N 22)	
[13] 	Положение по расследованию, классификации и учету транспортных происшествий на внутренних водных путях Российской Федерации (утверждено приказом Министерства транспорта Российской Федерации от 29.12.2003 N 221)	
[14] 	Правила расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации (утверждены постановлением Правительства Российской Федерации от 18.06.1998 N 609) 	

Библиография (Измененная редакция, Изм. N 1). 
Региональное приложение 1 

 Положения настоящего стандарта, содержащие особенности применения  на территории Республики Беларусь 

Структурный элемент настоящего стандарта 	Положения настоящего стандарта для применения на территории Республики Беларусь 	
		
3.1.12 

		объективное свидетельство (objective evidence): Данные, подтверждающие существование или истинность чего-либо.

     Примечание 1 - Объективное свидетельство может быть получено путем наблюдения, измерения, испытания или другими способами. 

Примечание 2 - Объективное свидетельство для целей аудита обычно содержит записи, формулировки фактов или другую информацию, которые относятся к критериям аудита и являются верифицируемыми.

[СТБ ISO 9000-2015 [1], пункт 3.8.3] 		
		
Приложение А (обязательное)	Классификация происшествий
системы управления производственной безопасностью	
	А.1 "Категория А": несчастные случаи на производстве, подлежащие расследованию в соответствии с: Трудовым кодексом Республики Беларусь [2], Законом [3], Правилами [4], Инструкцией [5].

А.2 
"Категория Б": авария и инцидент на опасном производственном объекте, подлежащие расследованию в соответствии с Законами [3, 6], Инструкциями [7-9]. 

А.3 "Категория В": острое профессиональное заболевание (отравление), подлежащее расследованию в соответствии с Правилами [4], Инструкцией [10] и Формами [11]. 

А.4 "Категория Г": пожары, подлежащие расследованию в соответствии с ППБ Беларуси 01-2014 [12].

А.5 "Категория Д": транспортные происшествия, подлежащие расследованию в соответствии со стандартом организации СТП СФШИ.08.07-2015 [13].

А.6 "Категория Е": микротравмы и опасные события. 	

      

 Библиография регионального приложения 1 

[1] 	Государственный стандарт 
Республики Беларусь
СТБ ISO 9000-2015 	Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь 	
[2] 	Кодекс Республики Беларусь от 26.07.1999 N 296-З "Трудовой кодекс Республики Беларусь"	
[3] 	Закон Республики Беларусь от 23.06.2008 N 356-З "Об охране труда"	
 [4] 	Правила расследования и учета несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (утверждены постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 15.01.2004 N 30)	
[5] 	Инструкция о порядке заполнения, ведения и хранения документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (утверждена постановлением Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь, Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 14.08.2015 N 51/94)	
[6] 	Закон Республики Беларусь от 05.01.2016 N 354-З "О промышленной безопасности"	
[7] 	Инструкция о порядке технического расследования причин аварий и инцидентов, а также их учета (утверждена постановлением Министерства по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь от 12.07.2016 N 36)	
[8] 	Инструкция о порядке, сроках направления и сбора информации о возникновении аварии или инцидента (утверждена постановлением Министерства по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь от 06.07.2016 N 33)	
[9] 	Инструкция о порядке технического расследования причин аварий и инцидентов, произошедших при перевозке опасных грузов (утверждена постановлением по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь от 16.12.2013 N 67)	
[10] 	Инструкция о порядке заполнения, ведения и хранения документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (утверждены постановлением Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь, Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 14.08.2015 N 51/94)	
[11] 	Формы документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (утверждены постановлением Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь, Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 14.08.2015 N 51/94)	
[12] 	Правила пожарной безопасности 
ППБ Беларуси 01-2014	Правила пожарной безопасности Республики Беларусь 	
[13] 	Стандарт ОАО "Газпром трансгаз Беларусь"
СТП СФШИ.08.07-2015 	Организация безопасной работы транспортных средств 	

Примечание - При пользовании настоящим стандартом целесообразно проверить действие ссылочных документов, приведенных в элементе "Библиография регионального приложения 1", на территории Республики Беларусь по соответствующим официальным информационным указателям. Если ссылочный документ заменен (изменен), то при пользовании настоящим стандартом следует руководствоваться замененным (измененным) документом. Если ссылочный документ отменен без замены, то положение, в котором дана ссылка на него, применяется в части, не затрагивающей эту ссылку.

Региональное приложение 2 

 Положения настоящего стандарта, содержащие особенности применения на территории Республики Армения 

Структурный элемент настоящего стандарта 	Положения настоящего стандарта
для применения на территории Республики Армения 	
3.1.23 	элемент, объект (item, entity): Любая часть, компонент, устройство, подсистема, функциональный модуль, оборудование или система, которая может быть рассмотрена как самостоятельная единица.

Примечание - Элемент может представлять собой аппаратное средство, программное обеспечение или и то и другое и может, в отдельных случаях, включать людей.
	
Приложение А	А.1 "Категория А": несчастные случаи на производстве, подлежащие расследованию в соответствии с Трудовым Кодексом Республики Армения [1];

А.2 "Категория Б": авария и инцидент на опасном производственном объекте, подлежащие расследованию в соответствии с Законом [2], Порядками [3, 4].

А.3 "Категория В": острое профессиональное заболевание (отравление), подлежащее расследованию в соответствии с Порядком [5], Перечнем [6].

А.4 "Категория Г": пожары, подлежащие расследованию в соответствии с Правилами [7].

А.5 "Категория Д": транспортные происшествия, подлежащие расследованию в соответствии с Законом [8] и Порядком [9]. 	

      

 Библиография регионального приложения 2 

[1] 	Трудовой кодекс Республики Армения от 09.11.2004 г. N 124-ЗА	
 [2] 	Закон Республики Армения от 24.10.2005 N 204-Н-ЗА "О государственном регулировании
обеспечения технической безопасности"	
[3] 	Порядок регистрации и служебного расследования несчастных случаев (утвержден постановлением Правительства Республики Армения от 23.03.2006 458-Н)	
[4] 	Порядок классификации инцидентов, имевших место в энергоустановках и порядка профессионального расследования данных инцидентов (утвержден постановлением Правительства Республики Армения от 12.04.2007 N 580-Н)	
[5] 	Порядок регистрации и служебного расследования профессиональных заболеваний (утвержден постановлением Правительства Республики Армения от 23.03.2006 N 458-Н)	
[6] 	Перечень профессиональных заболеваний (утвержден постановлением Правительства Республики Армения от 23.03.2006 N 458-Н)	
[7] 	Правила пожарной безопасности (утверждены приказом Министра по чрезвычайным ситуациям Республики Армения от 18.06.2015 N 595-Н)	
[8] 	Закон Республики Армения от 08.07.2005 N 166-Н-ЗА "Об обеспечении безопасности дорожного движения"	
[9] 	Порядок государственного учета дорожно-транспортных происшествий (утвержден постановлением Правительства Республики Армения от 08.11.2007 N 1410-Н) 	

Примечание - При пользовании настоящим стандартом целесообразно проверить действие ссылочных документов, приведенных в элементе "Библиография регионального приложения 2", на территории Республики Армения по соответствующим официальным информационным указателям. Если ссылочный документ заменен (изменен), то при пользовании настоящим стандартом следует руководствоваться замененным (измененным) документом. Если ссылочный документ отменен без замены, то положение, в котором дана ссылка на него, применяется в части, не затрагивающей эту ссылку.

ОКС 13.100; 
13.200	
Ключевые слова: производственная безопасность, безопасность профессиональной деятельности, происшествие, несчастный случай, анализ коренных причин 	

          
     
Редакция документа с учетом 
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс" на основании изменений/поправок, 
утвержденных и зарегистрированных 
в установленном ПАО "Газпром" порядке 
СТО Газпром 18000.4-008-2019 Анализ коренных причин происшествий. Порядок их установления и разработки мероприятий по предупреждению (с Изменением N 1) (Источник: ИСС "КОДЕКС")